text

Павел Торубаров, врач, юрист в области медицины: «Медицина как наука не может развиваться, если врачу под страхом смерти запретить думать»

  • 5 февраля 2018
  • 169
Специалист по правовым вопросам в области медицины
Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции

Павел Торубаров, являясь практикующим врачом и юристом, долгое время отдавал предпочтение именно медицине. Однако время и обстоятельства расставили приоритеты по-другому. Сейчас Павел оказывает юридические услуги в области медицины.

О врачебной практике, бизнесе и юриспруденции

Еще когда я только учился в школе, передо мной, закономерно, стоял вопрос дальнейшей профессиональной деятельности. Выбор делался между медициной и юриспруденцией. Исторически сложилось так, что медицина стала моей первой специальностью. О принятом тогда решении не жалею. Работал я с удовольствием, научился многим вещам, пригодившимся и в новой профессии. Прежде всего, это, конечно, способность быстро принимать решения и работать в режиме многозадачности и постоянной ответственности. Опыт работы в экстренной хирургии и реанимации, скажу я вам, в повседневной жизни весьма и весьма востребован. 

В настоящее время медицина – второе мое занятие. Да, я продолжаю работать в больнице, куда пришел даже еще не студентом – школьником. Те дежурства, что я беру в стационаре, не являются для меня сейчас основным средством заработка. Теперь эта работа – возможность не потерять приобретенные навыки. Опять-таки, мои дежурства – прекрасная возможность пообщаться с коллегами и наставниками, увидеть изнутри то, как проходят реформы в здравоохранении. 

Решение о смене рода деятельности далось, конечно, нелегко. Почему решился? Скажем так, обстановка не понравилась. В медицине. Бесправие врачей, отношение к профессионалам как к мальчикам для битья, возрастающий объем бумажной работы, бесполезной с точки зрения врача, – все это накапливалось долго.

Решение созрело, я посоветовался с женой и пошел учиться. Получил второе образование и ушел из активной врачебной деятельности. Я писал об этом на своей страничке в Facebook. Коллеги желали удачи на новом поприще, люди, от медицины далекие, но знающие меня, переживали. Это письмо разошлось по Интернету. Его даже «воровали», приписывая авторство себе. Наверное, не только у меня наболело… Сейчас я, правда, все равно занимаюсь на работе медициной, но уже с другой стороны.

Жалею? Нет, не жалею. Обидно, что к врачам такое… негативное отношение во всех смыслах. Не хочу произносить слова «хамское» и «унизительное». Обидно, что не получается работать без оглядки на бумагу. Обидно, что врач зажат в суровые рамки нормативов и думает не о пациенте, а о бумаге. Обидно, что основное орудие производства у врача – ручка. Обидно, что о врача вытирают ноги. 

Что же до своей клиники… Я не бизнесмен. Нет у меня этой жилки. Как ни крути, поднять свой бизнес с нуля, без поддержки, да еще в такой непростой области – авантюра. Не люблю рисковать и стараюсь этого не делать.

О рамках клинических протоколов и обоснованном отклонении от него

Как говорил один из моих учителей в Медицинской Академии «Медицина – искусство представить ремесло как науку». Собственно, так и есть. Все врачи немного ремесленники. Все врачи, без исключения, занимаются мелким ручным производством, основанным на применении ручных орудий труда, то бишь – ремеслом. Это шутка, конечно, но медицина, действительно, несет в себе черты и искусства, и науки, и ремесла. Врач всегда балансирует, всегда на грани. На грани между наукой, ремеслом и искусством. На грани между жизнью и смертью пациента, между здоровьем и болезнью, между вредом и пользой. Звучит высокопарно, но это правда.

Естественно, если врач будет слепо и бездумно следовать протоколу, ничего хорошего не получится. Это вполне объяснимо, потому что протокол – усредненный алгоритм, а каждый конкретный пациент – индивидуальность, а не компьютерная модель Homo Sapiens. Меня учили: лечи человека, а не болезнь. Помните анекдот: «Сколько будет дважды два? -А мы продаем или покупаем?» Так вот, в медицине очень многое зависит от того, продаем мы или покупаем. Это в математике дважды два – четыре, а в медицине дважды два может быть и три, и пять, и даже в отрицательные числа уйти. В медицине нельзя забывать, что человек, зачастую, болеет не только той болезнью, которую ты лечишь. Есть и другие болячки, которые, безусловно, оказывают свое влияние на патологические процессы в организме. Коморбидность (сочетание заболеваний) еще природой еще не отменена.

Болезнь, кстати, тоже дама весьма капризная. Для нее наши учебники и клинические рекомендации – пустое место. И смотрела она на наши представления о ней с высокой Эйфелевой башни. Болезни не укажешь, как ей себя проявлять. Болезнь может развиваться совсем не так, как ей велят корифеи медицины. 

Поэтому врач, придерживаясь принятых рекомендаций по лечению конкретных заболеваний, ищет пути лечения, а не пути реализации клинических протоколов. С оглядкой на свои знания, опыт, интуицию врач старается сделать так, чтобы пациент выздоровел. Да, бывает, что и протоколы нарушаются. Но без этого невозможна медицина как искусство. Без собственного мнения, без творчества и фантазии врач не нужен. В этой ситуации доктора вполне можно заменить машиной: ввел в программу симптомы, получил рекомендации, все! – иди: лечись, пей таблетки.

Нельзя считать отклонение, оговорюсь – обоснованное отклонение, от протокола «своеволием». Это не своеволие. Это – право, я бы даже сказал – святая обязанность врача. Это – искусство. Если не будет отклонений, медицина, однозначно, станет ремеслом.

Врача нельзя загонять в жесткие рамки. Ничего хорошего из этой зашоренности не получится. Врач обязан развиваться и искать. Однако, и вседозволенности допускать нельзя. Очень важен этот баланс: можно-нельзя. Безусловно, нужен контроль над действиями врача, но этот контроль не должен давить инициативу, оправданный риск, творчество, в конце концов. Не может развиваться медицина как наука, если врачу под страхом смерти запретить думать. А именно это и случится, если разрешить движение только по прямой, когда любой шаг в сторону карается расстрелом. Как только врач перестает думать, он превращается в ремесленника, который, научившись чему-то однажды, не хочет развиваться. Если бы врачи не отклонялись от алгоритмов лечения, мы бы до сих пор рожистое воспаление красной тряпкой лечили, а роженицам давали волосы жевать.

ЦИТАТА
Вписать врача в структуру? Попробуйте… Вы получите прекрасного исполнителя, но потеряете врача. Сейчас именно это и происходит – врача вписывают. Нельзя врача никуда вписывать – получится как с квадратной китайской лягушкой. В Китае был такой промысел: запихивали лягушку в коробку, лягушка принимала форму коробки – квадратную, потом такую квадратную лягушку, если выживала, продавали детишкам как диковинку. Дети радовались, продавцы радовались, только лягушка недовольна была.

Врач – основа структуры, ее фундамент. Не будет работать медицинская организация без врачей. Вы знаете, с чего начинается создание, например, стрелкового оружия? С патрона! Сначала создается патрон с определенными характеристиками, а уж потом под него конструируется оружие. У нас же пытаются сделать наоборот: имея оружие, сделать под него патрон. Зачем? Зачем идти таким сложным путем? Дайте врачу возможность думать и принимать решения, и это окупится многократно.

Еще хочу заметить, что в настоящее время отклонение врача от протокола в клинике любой организационной формы нежелательно. Что в частной, что в государственной структуре действуют одни и те же нормативные акты. Отклонение от протокола – риск судебного разбирательства. Печально…

Есть ли у врача преимущества в частной клинике? Коллеги говорят, что есть. Мотивировка, к сожалению, у всех примерно одна: назначаю те обследования, которые считаю нужными, а не те, которые могу. Здесь, правда, опасна другая крайность: назначают лишнее, на всякий случай. Почему так нельзя в государственной клинике? Протоколы ОМС не позволяют. Рублем врача наказывают в государственном учреждении за такие поиски. Нет, никто не запрещает искать. Обоснуй и ищи. Только обосновать, зачастую, сложнее, чем сказать: «не входит в протокол».

Об уголовной ответственности врача за поступок

А что, статья 19 уже выведена из Конституции? Когда за свой поступок должен нести уголовную ответственность сантехник? Или бухгалтер? Или клерк? Когда виновно совершил преступление, только так и никак иначе!

Именно виновно, хочу подчеркнуть это слово. Если врач виноват, он должен быть наказан. Dura lex sed lex! Закон суров, но это закон! Отлито в бронзу! Врач, помимо того, что он врач, еще и гражданин, и пользуется точно такими же общегражданскими правами, что и его сосед-автомеханик. И точно так же, как и второй его сосед – пенсионер дядя Ваня, несет ответственность перед обществом. Безусловно, врач, в силу своей профессиональной деятельности, своих знаний и умений наделен особыми правами и обязанностями. Безусловно, ответственность на враче лежит огромная. Наверное, небо на Атлантов так не давит, как ответственность на врача. Безусловно, социальная функция врача важна. Безусловно, врачи, как и все люди, склонны ошибаться. Безусловно, врачебная ошибка – беда для пациента, но это не повод кричать «Ату его! Ату!»

Доказанная законным образом вина – вот единственный повод привлекать к ответственности любого врача, водителя, министра. Статья 5 УК РФ: Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина; объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается. Лучше не скажешь!

Вина в уголовном праве — это психическое отношение лица к совершаемому общественно опасному действию или бездействию и его последствиям. Обратите внимание – отношение! Оно, это отношение, зависит от общего уровня развития человека, его психического состояния в момент совершения противоправного действия, канонов общества и много чего еще. Современное уголовное право исходит из того, что преступным может являться деяние, совершение которого является осознанным и волевым. Осознанно должен врач ошибаться, чтобы его осудили. Волю прилагать, чтобы наступили общественно опасные последствия. Будет доказана вина врача, врач ответит перед законом наравне с иным гражданином.

В уголовном праве России предусмотрены две формы вины: умысел и неосторожность. Последние так же разделяются: умысел прямой и косвенный, неосторожность в форме легкомыслия или небрежности. Умысел, это когда субъект либо желает наступления общественно опасных последствий, либо относится к таким последствиям равнодушно. Не верю я, что врач умышленно стремится к наступлению общественно опасных последствий. Не верю и в то, что врач может равнодушно относиться к возможности наступления таких последствий. Не верю!

Нет, конечно, возможна ситуация, когда врач, испытывая личную неприязнь к пациенту, сознательно и целенаправленно наносит тому вред. Но такая ситуация – что-то из ряда вон выходящее. Это противоречит основам медицины, ее философии. Нонсенс!

Врач тоже человек. Он не робот! Он может ошибаться, должен, в конце концов! Не может существовать работника, который не совершает ошибок. Это идет вразрез с самой природой человека. Причины? Я уже говорил выше: врач как человек, организм пациента и развитие заболевания. Есть такой предмет: нормальная анатомия. Она учит тому, как органы расположены в организме большинства. Большинства! А если пациент – меньшинство? Если он такой замечательный один-на-миллион с праворасположенным сердцем? А если в силу травмы у него нарушены нормальные топографо-анатомические взаимоотношения между органами? А если?.. Знаете, сколько таких «если» известно медицине?! А сколько неизвестно?..

Врачебная ошибка – довольно сложный и неоднозначный аспект медицинской деятельности. В своей выпускной работе в Юридической Академии я касался этого момента. Не вдаваясь в подробности скажу, что вопросов в этом разделе моей диссертации было больше, чем ответов.

Судить врача за преступления, по которым Уголовным кодексом предусмотрена умышленная форма вины, я считаю, недопустимым. Не может быть у врача умысла на злонамеренное причинение вреда!

 Естественно, что это относится только к преступлениям, где врач выступает в роли специального субъекта. То есть к преступлениям, связанным с исполнением врачом его профессиональных обязанностей. 

Может ли врач продавать

Нет, невозможно. Это – разные профессии. «Продажа» услуги дискредитирует медицинскую профессию. Пусть продают профессионалы, а лечат тоже профессионалы, но другие. «Беда, коль пироги начнет печи сапожник, а сапоги тачать пирожник».

Я понимаю проблему частной медицины – надо оказать пациенту больше услуг. Я также понимаю, что доверия к услуге, «проданной» врачом больше, чем к «проданной» кем-то еще. Но, все-таки, врач не продавец. Он – врач, и должен лечить, используя те навыки, которые имеет. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Воздерживаясь от несправедливости! Несправедливо «продавать» услугу, если она пациенту не нужна. Если в ней (услуге) потребность имеется, тогда вопросов нет: врач назначает, а пациент исполняет. А «продавать»?.. Мне это не по душе.

О «бесплатной медицине», ОМС и страховании в США

Давайте разделять понятия «бесплатно» и «в счет средств ОМС». Бесплатно и у нас никто ничего не делает. За каждого пролеченного пациента учреждение получает оплату согласно тарифному соглашению. Фонд ОМС наполняется за счет налоговых отчислений работающих граждан. То есть, я, как работающий, оплачиваю и свое лечение и лечение «того парня». Так что бесплатной медицины у нас нет и не было никогда.

Я считаю, что надо пересматривать отношение к ОМС, изменять структуру страховых компаний, их задачи. Скажите, зачем нужна негосударственная страховая компания, которая занимается ОМС? Я перечисляю налоги государству, государство переводит их в фонд ОМС, фонд – негосударственным страховым компаниям, компании оплачивают мое лечение и сами же контролируют его качество, решая платить учреждению за него или нет. Вам схема странной не кажется? Государство отдает деньги частникам, чтобы те платили учреждению (работающему на государство или, в случае частной медицины в программе ОМС, под серьезным госконтролем) и сами же решали дилемму: платить – не платить – не доплатить. Зачем нужна эта прокладка между государством и государственными учреждениями? Почему эту функцию не может взять на себя фонд ОМС?

ЦИТАТА
ОМС – гениальное изобретение! Мало в какой стране мира государство так заботится о своих гражданах. Это не сарказм, я серьезно! Будь ты хоть «незлобный дворник дядя Костя алкоголик» из песни Берковского, будь ты хоть царь морской, при наличии полиса ты получишь гарантированный программами ОМС объем медицинской помощи.

Америка, на которую все кивают, живет по принципу страховой медицины. Там каждый сам выбирает: сколько платить и в какую компанию. Там каждый сам рискует, выбирая программу страхования и, соответственно, страховое покрытие. В Америке довольно серьезная проблема для граждан – медицинская страховка. Программы страхования разные, соответственно, разные и случаи, по которым вы можете обратиться в больницу, прикрываясь страховкой. И там государство не платит страховым компаниям. Там компании берут на себя заботу о поиске клиентов и, соответственно, держатся за них. А у нас такого нет. Страховая компания, декларативно, должна защищать своих застрахованных. Ей это надо? Страхователи от нее не уйдут, потому что некуда. Хоть ты в компании «Нимфа» застрахован, хоть в «Милости просим», страховое покрытие для тебя одно – программа ОМС. Зачем бегать туда-сюда, силы и время тратить? Поэтому компания и борется не за клиента, который ей взносы платить должен, а за снижение оплаты учреждениям.

В той же Америке не так. Роль ОМС там берет на себя государство, гарантируя гражданам минимально достаточный объем помощи. И все! Остальное – за живые деньги или по страховке. Попробуйте в Америке или Англии без страховки получить медицинскую помощь в плановом порядке. Да вас на порог не пустят, пока вы депозит не внесете!

А у нас таких проблем нет. Худо-бедно, но медицинскую помощь вы получите в любом случае. Да, с плановой помощью вас направят по месту прописки, потому что государством реализуются территориальная программа ОМС. Да, дорогостоящего высокотехнологичного лечения вы будете ждать, но вы его получите в рамках ОМС или иных государственных программ. В рекламируемой Америке никто не будет без страховки или депозита делать вам дорогостоящую операцию.

Попробуйте в Европе вызвать скорую помощь, потому что у вас давление поднялось. Приедут, конечно, и полечат. Но если повод к вызову не будет являться жизнеугрожающим состояниям, вы его даже не по страховке, а из своего кармана оплатите. Потому что страховая скажет: «руки-ноги целы, дышишь, не при смерти? Езжай в больницу сам, потому что такси стоит двадцать евро, а вызов бригады – двести». Потому что скорая, она на то и скорая, что где-то человек умереть может, пока тебе тут на лоб мокрое полотенце кладут! Если у вас что-то случилось в организме, и вы в состоянии самостоятельно передвигаться, то до больницы вам добираться придется именно так – самостоятельно. Там, если страховка позволит, вас полечат. А если не позволит, и вы кровью не истекаете, то поцелуют в лобик и отправят в кассу.

Именно поэтому профессия врача престижна! Не потому, что зарплата хорошая (хотя, это тоже немаловажный факт), а потому, что болеть дорого! Хороший врач вам много денег сэкономить может.

Как дозировать услуги по ОМС? Скажу честно – не знаю. Я не экономист. Мне кажется, что те программы ОМС, которые есть сейчас, вполне себя оправдывают в плане «наполненности услугами». Что касается тарифов, то все клиники, как одна, считают, что тарифы сильно занижены и не покрывают расходов на лечение. В этой ситуации клинике остается только увеличивать оборот коек, чтобы пролечить больше больных в единицу времени, и стараться снизить накладные расходы. Это целая наука – как прокормить больницу на средства ОМС и не уронить качество медицинской помощи.

О внедрении ОМС в частную медицину

Считаю это положительным явлением. По крайней мере – для пациентов, получающих возможность более широкого выбора лечебного учреждения.

Не знаю, правда, как это выглядит с экономической точки зрения. Наверное, положительно, раз частные клиники пытаются войти в программы ОМС. Не могу сказать, что за цель преследуется таким вхождением, но предполагаю, что увеличение клиентской базы – «электората», которому можно продать дополнительные услуги. Плюс к тому, насколько я знаю, поликлиническое звено в ОМС довольно выгодно: финансирование подушевое, а траты… ну, тут уж как повезет.

Несоответствие тарифов будет всегда, пока деньги ОМС находятся в руках частных компаний. Вы думаете, что страховая щедра? Да она скупее Гарпагона и Скруджа вместе взятых! Плюшкин, по сравнению со страховой, – добряк и филантроп, широкая душа, хлебосольный хозяин. Страховая лишней копейки не заплатит, потому что разница между приходом из фонда ОМС и расходам по обращениям – ее прямой заработок.

Повторюсь: наверное, ОМС в частной медицине, так или иначе, себя окупает. Знаю я одну клинику, где делают дорогущие операции. Те деньги, что платят пациенты, расходов не покрывают. Зачем это нужно? Для престижа и рекламы: «мы можем, а другие – нет!»

Что же до разделения потоков платных пациентов и пациентов по ОМС, то хочу сказать, что вопрос этот решаем. Причем, решают его, как ни странно, государственные учреждения.

Парадокс? На первый взгляд – да. Но этот парадокс вполне объясним, если приглядеться внимательно к работе государственных больниц.

В последнее время государственные медицинские учреждения поставлены в весьма щекотливую ситуацию: им надо выживать на те деньги, что зарабатываются по ОМС. Как я говорил – целая наука. Одним из разделов этой науки являются три буквы, ласкающих слух главврачу: ПМУ – платные медицинские услуги.

Что есть ПМУ в бюджетном учреждении здравоохранения и как они реализуются? Очень просто: хочешь отдельную двухкомнатную палату с телевизором, джакузи и видом на гольф-поля? – не вопрос, плати в кассу! Не хочешь? – пожалуйте по ОМС через коридор в общую к соседям. Хочешь лечь на плановую операцию, но не хочешь три недели по поликлиникам обследования собирать? – не вопрос, плати в кассу! – обследуем за два дня, ты и глазом моргнуть не успеешь! Не хочешь платить? – адрес поликлиники знаешь, вот тебе список обследований, полис ОМС есть, иди с миром! Хочешь МРТ всего организма? – ради Бога, где касса – знаешь!

А в соседней четырехместной-шестиместной палате без туалета, что через коридор от VIP-апартаментов находится, лежит слесарь-сантехник. И ему объясняют, что он – сантехник – по ОМС, а вот тот в халате – по ОМС и за деньги. Разницу понял, сантехник? – все, иди на процедуру, тебя медсестра с клизмой ждет-не дождется! Вот, вам, пожалуйста – разделение потоков. И ни у кого никаких вопросов не возникает. Никакого классового неравенства. В условиях рынка и конкуренции даже пациенты уяснили простую истину: кто платит, тот и музыку заказывает.

А вопросы «вы мне должны-обязаны, у меня полис есть, вы клятву давали» решаются очень просто: тебе никто ни в чем не отказывает, но, строго в рамках стандартов ОМС.

Внедрение ОМС в частную медицину, конечно, несет в себе для такой медицины проблемы. В первую очередь – это проверки и еще раз проверки со стороны страховой. Но, вхождение клиники в программу ОМС свидетельствует о ее достаточно высоком уровне, что, определенно, идет на пользу и пациентам по ОМС, и тем, кто посещает это учреждение за наличные.

Резюмируя сказанное выше, я хочу сказать, что, по моему мнению, сейчас в нашей медицине происходит постепенное стирание границы между частной медициной и государственной, по крайней мере, в уровне «обслуживания».

В заключение надо отметить, что и в частной медицине и в государственной работают одни и те же врачи, которые учились у одних и тех же профессоров. Квалификация не зависит от того, на каком поприще врач подвизался – коммерческом или государственном. Частная медицина не гарантирует высокого класса врачей (это – из собственного опыта), равно как и государственная не презюмирует наплевательского отношения к пациенту.

Все мы люди, все мы человеки – и пациенты, и врачи. У нас у всех есть свои положительные и отрицательные черты. Давайте будем немного терпимее друг к другу.

Интервью – Мария Шахова.

Мы в соцсетях
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.