text

Частные клиники, работающие по ОМС: трудности работы

  • 21 февраля 2018
  • 312
Юрист
Юрист Sparta Consulting Group.

В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» (ФЗ «Об ОМС») отмечается, что данная программа реализуется за счет всех медицинских организаций, вне зависимости от того, частная это клиника или государственная больница. Таким образом, все организации, предоставляющие медицинские услуги оказались в равных условиях, все получили дополнительные возможности для развития.

Но с практической стороны интересы частных клиник, работающих по ОМС, зачастую оказываются ущемлены. Условия, в которых вынуждают работать коммерческие медицинские предприятия, вряд ли можно называть равноправием. И это, при наличии более качественного технического оснащения и профессионализма кадров, лишает их возможности стать полноценным игроком такого рынка.

Фактическое положение частных клиник, работающих по программе ОМС

Оказание услуги клиникой, работающей по программе ОМС, предполагает обслуживание клиента на бюджетной основе по обычному полису обязательного медицинского страхования, с учетом территориальной программы, включающей в себя информацию о тарифе и вариантах оплаты медуслуг, список клиник, которые задействованы в программе. В программе уточняются требования и правила предоставления медицинских услуг, устанавливается качественный уровень, которому должна соответствовать оказанная услуга.

Территориальная программа, обозначенная в п.п. 6 – 9 ФЗ «Об ОМС», формируется и утверждается соответствующей территориальной комиссией, она же распределяет квоты на услуги среди страховщиков и медицинских клиник, по рассмотрению расценок и разработке условий тарифного соглашения. Предполагается, что членство в комиссии на равных условиях может предоставляться представителям территориальных министерств здравоохранения, фондов социального страхования, страховых компаний, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а также уполномоченным частных медицинских обществ.

Однако, как показывает практика, фактически данное условие не соблюдается. Практически ни в одном из субъектов РФ созданные комиссии не включают в свой состав лиц частных компаний в данной сфере деятельности (Распоряжение Правительства Москвы от 10 июля 2012 г. № 364 – РП, Постановление Правительства Кировской области от 13 февраля 2012 г. № 139/67, Постановление Правительства Омской области от 1 февраля 2012 г. № 16 – п). Соответственно, негосударственные клиники, работающие по территориальной программе ОМС, не допускаются к обсуждению и голосованию в значимых для них моментах работы. Я считаю, что подобная ситуация не позволяет говорить о существовании базового положения формирования комиссии – равенства представителей сторон. Это явно подвергает сомнению ее законность и правомочность, а, кроме того, легитимность выносимых ею заключений.

ВАЖНО! 
Одна из самых ощутимых сложностей для клиник, работающих по ОМС, – сокращение комиссией по разработке территориальной программы ОМС квот на оказание соответствующих услуг населению или не предоставление их вообще. Чаще всего такая ситуация возникает из-за того, что по умолчанию комиссия придерживается интересов государственных медицинских компаний, среди которых есть и члены этой комиссии, за счет закрепления за ними необоснованно большего объема работы по оказанию медицинской помощи по ОМС, чем фактически оказывается или может быть оказано.

Вместе с тем комиссия регулярно учитывает указанные в заявлениях «частников» цифровые показатели о ежегодно поступающих к ним обращений от пациентов, имеющих полис ОМС и имеющих право на такие медицинские услуги по различным направлениям. Подобный подход говорит о том, что комиссия по сути не берет в расчет потребности и предпочтения пациентов, регулярно обращающихся за медицинской помощью в эти клиники. А это значит, что налицо создание ею препятствий для реализации закрепленного в ФЗ «Об ОМС» права на выбор пациентом медицинской клиники.

Что грозит платной клинике, работающей по полисам ОМС, при непредоставлении ей необходимого объема медицинской помощи

Как следствие безосновательного и неправомерного отказа комиссии на предоставление необходимого объема медицинской помощи или его сокращения, частные клиники, работающие по ОМС, оказываются в сложной денежной ситуации. Здесь есть два значимых момента.

  1. даже понимая, что средства под это выделены не будут, клиника, работающая по ОМС, все равно должна оказать соответствующую медицинскую услугу всем обладателям полиса. И ей приходиться это делать в счет собственного бюджета, поскольку она не может отказать этому пациенту. Как следствие неизбежны длительные судебные разбирательства с участием страховых медицинский компаний в надежде возместить денежные средства за оказанную медицинскую услугу. Результат подобных исков часто оказывается неутешительными
  2. вместе с тем платным клиникам, работающим по полисам ОМС, нужно расплачиваться за кредиты, взятые для приобретения дорогостоящего оборудования, для выплаты заработной платы персоналу клиники и так далее, а открытие своего медицинского бизнеса за счет собственных средств обычно не представляется возможным.

В итоге частным медицинским клиникам, работающим по ОМС, грозит затруднительное финансовое положение после незаконно принятого комиссией по разработке территориальной программы ОМС решения о распределении объемов медицинской помощи, тогда как государственные больницы зачастую «простаивают» и не осваивают весь объем предоставленных им квоты.

Схожие ситуации характерны для многих субъектов Российской Федерации, так как

  • платные клиники, работающие по полисам ОМС, не обладают правом запрашивать информацию и знакомиться со всей документацией, которую разбирает комиссия, принимая решение о распределении объемов медицинской помощи, при этом у комиссии отсутствует корреспондирующая обязанность по ее выдаче
  • в системе обязательного медицинского страхования нет корректного и прозрачного регулирования вопроса на законодательном уровне, это касается формирования комиссии, рассмотрения закономерности заявленных объемов и их распределения и т.д.

Подобные жесткие условия, в которых есть находятся клиники, работающие по ОМС, для сохранения своих позиций на медицинском рынке приходится включать в систему мероприятия по развитию и защите бизнеса правовых способов решения ситуации, как в административном, так и в судебном порядке.

Клиника может обратиться в антимонопольный орган с заявлением о нарушении законодательства о защите конкуренции неправомерными действиями органов исполнительной власти субъекта РФ при создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС или такой комиссии при принятии решения о распределении объемов медицинской помощи (Постановление ФАС от 21 декабря 2016 г. по делу N 4-14.9-1107/00-18-16). Защита в судебном порядке, как правило, предполагает оспаривание решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов оказания медицинской помощи (Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 октября 2014 г. по делу № А36-6671/2013).

Резюмируя, я отмечу, что система обязательного медицинского страхования на данном этапе нуждается в значительных доработках, как на организационном, так и на правовом уровнях. Корректная регламентация отношений по сложным вопросам на законодательном уровне позволит сформировать оптимальные условия для здоровой конкуренции между государственными, муниципальными учреждениями здравоохранения и платными медицинскими клиниками, работающими по полисам ОМС. Такая конкуренция обеспечит рост уровня и качества оказания медицинской помощи, оказываемой пациентам по программе обязательного медицинского страхования.

Мы в соцсетях
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.