text

Экспертиза качества медицинской помощи – актуальные вопросы

  • 16 марта 2018
  • 540
Специалист по правовым вопросам в области медицины
Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции

Определить качество медицинской услуги, как, собственно, и любой другой, можно, обратившись к экспертизе. Как она проводится, как и кем регулируется экспертиза качества медицинской помощи – читаем в нашем материале.

Качество предоставления медицинских услуг согласно Закону «О защите прав потребителей»

Согласно ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» гражданин (потребитель) имеет право на предоставление медицинских услуг надлежащего качества, и что оно (качество) должно соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода (ч.2 ст. 4 Закона).

Условия, которым чаще всего обязаны соответствовать соответствующие услуги, законодатель не указывает, однако, в п. 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг от 04.10.2012 № 1006 уточняется, что медицинские услуги обязаны соответствовать методам диагностики и лечения на территории РФ. Собственно, это выражение и вызывает частые трения о том, что же есть «качество медицинской услуги» и как определить это соответствие при ее предоставлении.

В крупных клиниках и центрах экспертизы на качество предоставления медицинских услуг проводятся почти ежедневно. В стационарах почти каждая история болезни выписанного пациента подвергается экспертной оценке, как со стороны ответственных сотрудников стационара, так и компаний-страховщиков, оплачивающих лечение каждого пациента.

Цель экспертизы качества медицинской помощи: цель проведения  

К экспертизе качества медицинской помощи обращаются для обнаружения несоответствий при оказании медицинской помощи, включая анализ своевременности ее оказания, корректность тех способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, на которых врач остановился, и процент достижения планируемых итогов лечения (ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

То есть, экспертиза качества медицинской помощи проводится, чтобы обнаружить и проанализировать нарушения клиникой действующих регламентов по оказанию мед.помощи. При этом по ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мед.помощь приравнена к оказанию мед.услуги, соответственно, экспертиза качества медицинской помощи оценивает качество медицинской услуги.

Экспертиза качества медицинской помощи: законодательная база

Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по принятым порядкам оказания мед.помощи, её стандартов и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи для дальнейшей оценки.

Ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предполагает разделение экспертизы качества медицинской помощи на две разновидности: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок. «Критерии оценки качества медицинской помощи» актуальны в обоих вариантах.

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

За экспертизу качества медицинской помощи в рамках программы ОМС ответственны врачи-эксперты страховых компаний, которые задействованы в реализации программ ОМС, и регламентированы ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Здесь перечисляются базовые требования, которым должны соответствовать эксперты, осуществляющие проверку качества медицинской помощи, и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС. С учетом положений ст. 40 Федеральным Фондом ОМС принят приказ №230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», он и вводит в действие данный документ.  В п.4 раздела II Порядка в качестве объекта контроля указывается предприятие и оказание медицинской помощи по ОМС.

В свою очередь субъектами контроля объявляются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские компании, клиники, за которыми закреплено право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских предприятий, работающих в программе ОМС. Проще говоря, структура контроля выглядит так: медицинская организация – страховая компания ОМС – ТФОМС.

Виды экспертиз качества медицинской помощи в рамках ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в ОМС предполагает два направления:

  • медико-экономическое (обоснованность применения тарифов и «наполненность» по обследованию и лечению каждого конкретного случая оказания медицинской помощи)
  • экспертиза качества медицинской помощи (то есть оценка своевременности оказания мед. помощи, корректность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата).

Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи проводится (согласно п. 23 раздела V Порядка) в плановом и целевом режиме.

  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи законченных случаев лечения проводится ежемесячно. Объем ее обозначен в п. 30 раздела V Порядка. Например, для дневных стационаров объем такой экспертизы предполагает порядка 3% всех законченных на отчетный период случаев оказания мед. помощи.
  • Целевая экспертиза требуется в случаях, исчерпывающий перечень которых приведен в п. 25 раздела V Порядка. Скажем, она необходима, если застрахованное лицо либо его представитель написало жалобу на доступность и качество медицинской помощи в клинике.

Результаты проведения экспертизы качеств оказания медицинской помощи: негативные последствия для клиники

Согласно ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» итоги проведенной экспертизы качества медицинской помощи, которые  оформляются в соответствии с приложением к Порядку,   заявлены как основание, чтобы применить к клинике меры, указанные в ст. 41 данного закона, условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) ( приложение 8 к Порядку).

Как было показано выше, на основании положений ст. 41 формируется «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС».

Такие перечни тесно связаны с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, принимаемым субъектом РФ. Тарифное соглашение, равно как и приложения к нему, пересматривается ежегодно ТФОМС, страховыми организациями и представителями органов местного самоуправления по территориальному принципу. В таком соглашении определяется стоимость конкретной медицинской услуги. Перечень являются приложением к соглашению. Например, согласно п. 3.8 Перечня для г. Москвы непрофильная госпитализация пациента обойдется медицинскому учреждению в 70% от той суммы, которую страховая компания должна перечислить за оказание конкретного вида медицинской помощи (медицинской услуги) согласно действующему Тарифному соглашению.

Экспертиза качества медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) и платным медицинским услугам (ПМУ)

Напомню, что ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает разделение экспертизы качества медицинской помощи на два вида: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок.

Вне рамок ОМС, таким образом, остаются платные медицинские услуги и медицинская помощь в рамках различных программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Для оценки их качества также применяется экспертиза качества медицинской помощи.

Нормативная составляющая и цели проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

Порядок проведения такой экспертизы регламентирован Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Указанный приказ принят в соответствии с ч. 4 статьи 64 Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подп. 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации,  утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.07.2012 г. №608.

ВАЖНО!
В соответствии с п. 2 Порядка экспертиза качества медицинской помощи необходима для  выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза проводится при осуществлении государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Государственный контроль осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 г. №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Ведомственный контроль осуществляется на основании приказа Минздрава России от 21.12.2012 г. №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» 

Результаты проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

В соответствии с п. 12 Порядка если будут обнаружены нарушения оказании медицинской помощи, включая несвоевременность оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации эксперт определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

По итогам осуществленной экспертизы качества предоставления медицинских услуг формируется заключение в соответствии с соответствующей формой. В ней, помимо всего, указываются самые значительные отклонения, которые повлияли на исход заболевания.

В дальнейшем, основываясь на итогах проведенной работы, контролирующие органы выносят заключение согласно существующего законодательства.

Критерии оценки качества медицинской помощи по программам ОМС, ДМС и ПМУ

На данный момент действуют «Критерии оценки качества медицинской помощи», которые были утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Критерии делятся на две категории:

  • по условиям оказания мед. помощи – критерии оценки качества медицинской помощи разделяются на критерии качества оказания помощи в амбулаторных и стационарных (в том числе дневной стационар) условиях
  • по группам заболеваний (состояний) – сюда относятся список основных заболеваний и состояний.

Сами Критерии оценки качества медицинской помощи достаточно обширны и включают в себя множество пунктов по обоим разделам. Анализ этих пунктов – тема отдельной долгой беседы.     

Примечательно, что критерии качества и амбулаторного звена и стационарного, начинаются с пункта «ведение медицинской документации». В этой связи хочется вспомнить мудрость моих учителей – преподавателей Московской Медицинской Академии. Они всегда нам, студентам, говорили: «История болезни пишется для прокурора. Что бы вы ни делали, как бы вы ни ошибались, история болезни должна быть оформлена грамотно и в соответствии с действующими нормативами». И еще, уже в плане ведения медицинской документации, нам говорили: «Сделал – запиши. Не сделал – тем более запиши!»

Как итог отметим, что экспертиза качества оказания медицинской помощи чаще всего осуществляется в соответствии с медицинской документации, которую эксперту предоставляет клиника. Соответственно, для минимизации убытков медицинскому предприятию нужно выработать четкий протокол внутренней экспертизы медицинской документации до передачи ее экспертам страховой компании.

МНЕНИЕ
Прекрасно сознавая, что оформление медицинской документации для практикующего врача является самым, пожалуй, затратным по времени и нелюбимым занятием, я, тем не менее, понимаю, что в реалиях современной медицины и набирающего обороты «экстремизма» в отношении врачей только качественное и грамотное оформление истории болезни (медицинской карты) может защитить врача от потери – как денег, так и свободы.

Мы в соцсетях
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.