text

Права пациента и гражданина: понятие, особенности трактования, правовое регулирование

  • 2 апреля 2018
  • 331
Специалист по правовым вопросам в области медицины
Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции

Права пациента определены положениями Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Так, в ч.5 ст.19 Закона приведен исчерпывающий перечень, состоящий из 11 пунктов. Однако в той же статье в ч. 1 сказано, например, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Кроме того, в ст. 22 говорится, что каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. И таких примеров можно привести множество. То есть получается, что согласно положениям Закона, «пациент» – это не «каждый». Следовательно, пациент – специальный субъект, наделенный особыми правами. Так ли это?

Пациент: значение термина, законодательная база

Для того чтобы разобраться в этом вопросе, сначала необходимо определиться в термине «пациент», и чем он отличается от больного. Законодательно эти понятия не тождественны, как это не парадоксально. К слову, законодатель не дает нам определения, кто есть больной. Для понимания этого термина придется обращаться к толковым словарям. Ожегов, например, определяет больного как пораженного какой-нибудь болезнью. То есть, «больной» синоним слова «нездоровый».

В отличие от «больного», термин «пациент» четко закреплен в п.9 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Пациент не есть «нездоровый», согласно положениям закона, потому что пациентом является физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Обратите внимание – обратилось за получением или получает медицинскую помощь вне зависимости от наличия заболевания.

Законодательная база: право граждан на получение медицинской помощи

Таким образом, пациентом является любое лицо, получающее или изъявившее желание получить медицинскую помощь. А медицинская помощь, согласно положениям п.п.3-4 той же статьи, включает в себя предоставление медицинских услуг. Таким образом, пациент осуществляет право граждан на получение медицинской помощи, то есть, между медицинским учреждением и пациентом возникают гражданские правоотношения. Это, в итоге, приводит нас к положениям Гражданского Кодекса РФ и Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», потому что потребитель – гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. То есть это право граждан на получение в том числе медициной помощи. На то, что к правоотношениям, возникающим между пациентом и медицинским учреждением применяются нормы Закона «О защите прав потребителей» прямо указывает Верховный Суд РФ в п. 9 Постановления от 28.06.2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»: «...к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых МО в рамках ДМС и ОМС, применяется законодательство о защите прав потребителей».

Из изложенного выше следует, что права пациента определяются, не считая Гражданского Кодекса, как положениями Закона «О защите прав потребителей», так и положениями закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Кроме того, следует сказать, что, зачастую пациент является лицом, застрахованным по программе ОМС, следовательно, он пользуется правами, предусмотренными ч.1 ст.16 Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в том числе на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пациент как специальный субъект права

Так какими же правами обладает пациент именно как пациент? Как я уже говорил, исчерпывающий перечень прав пациента приведен в ч.5 ст.19 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

3) получение консультаций врачей-специалистов

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну

8) отказ от медицинского вмешательства

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи

10) допуск адвоката или законного представителя для защиты своих прав пациента

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Разберем все пункты подробнее.

Право пациента на выбор врача и медицинской организации

Совершенно очевидно, что законодательное закрепление реализации права пациента на выбор врача и клиники требуется только при оказании услуг в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи. В случае обращения за медицинской помощью на платной основе выбор исполнителя услуг подразумевается самим договором возмездного оказания услуг. Отдельной строкой стоят программы ДМС, но и там пациенту предоставляется такой выбор, правда, он ограничен участниками программы со стороны медицинской организации.

Процесс выбора пациента медицинского учреждения и лечащего врача в рамках программы ОМС регламентирован положениями Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и нормативными актами, принятыми на его основе.

На сегодня, с учетом активного развития сферы электронных государственных услуг, процедура реализации права выбора врача доступна любому пациенту. Например, пациент, сидя на диване дома, может записаться на прием специалиста в другом конце города.

ВАЖНО!
Принципиальным моментом в выборе лечащего врача является согласие последнего, что прямо предусмотрено ч.1 ст.70 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако, следует учесть, что если клиника располагает единственным специалистом определенного профиля, его отказ от принятие на лечение профильного пациента может, в зависимости от наступивших последствий, квалифицироваться по ст.ст. 124-125 УК РФ («Неоказание помощи больному» и «Оставление в опасности»).

Отдельно необходимо оговорить вопрос выполнения медицинской услуги (оказания медицинской помощи) в присутствии практикантов или студентов. Пациент имеет право на информирование его об этом, а также на отказ от участия учеников в оказании ему помощи. Как правило, клинические больницы, где процессы обучения врачей и лечения пациентов протекают неотделимо друг от друга, вносят этот пункт в согласие на обследование и лечение, предусмотренное ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Права пациента на получение медицинской услуги с соблюдением соответствующих санитарно-гигиенических норм

О праве пациента на получение медпомощи с соблюдением требований СанПин можно рассуждать довольно долго. Санитарное законодательство обширно и разобщено. Санитарные правила (СанПиН) разрабатываются для использования во всех отраслях и сферах деятельности, в том числе – медицине. Как правило, за соблюдением санитарного законодательства ревностно следит Роспотребнадзор. Нарушение санитарных правил может повлечь за собой (в зависимости от последствий) административную (ст. 6.3 КоАП РФ) и уголовную (ст. 236 УК РФ) ответственность.

Так, например, по результатам проведенной проверки на основании требования Л-о городского прокурора специалистами-экспертами территориального отдела Роспотребнадзора по П-у краю по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека инфекционного корпуса МУЗ "Г", постановлением прокурора городской прокуратуры было возбуждено производство по делу об административном правонарушении, предусмотренном ст. 6.3 КоАП РФ в отношении муниципального учреждения здравоохранения "Г". Постановлением судьи Л-о городского суда П-о края МУЗ "Г" признано виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ст. 6.3 Кодекса РФ об административных правонарушениях, и назначено наказание в виде административного штрафа.

Права пациента на консультацию специалиста

Относительно права пациента на консультацию специалиста следует сказать, что эта норма носит, скорее, декларативный, нежели практический характер. Скажем так: в условиях современной медицины она не требуется. Причины этого кроются в принципах организации оказания медицинской помощи. Объяснить это проще всего на примере.

Представим себе, что у нас есть некий пациент, который требует (не его состояние, а он сам требует – пациент говорит «хочу консультацию! имею право!») консультацию специалиста по пятому пальцу левой стопы. Как мы помним, оказание медицинской помощи возможно в рамках ОМС (с вариантами наличия полиса и его отсутствия), ДМС и ПМУ (платные медицинские услуги в различных вариантах). Итак, по ОМС для консультации специалиста должны иметься показания, и консультация должна быть обоснована, в противном случае она не будет оплачена страховой компанией. В случае наличия показаний пациенту либо организуют консультацию, либо, если осуществить консультацию на месте технически сложно и состояние пациента позволяет, – направят в специализированное учреждение. Во втором случае (ДМС), вопрос о реализации права пациента на консультацию решается точно таким же образом, но с одной оговоркой: входит консультация этого специалиста в программу ДМС или нет. В третьем случае (ПМУ), подобного вопроса вообще не стоит – плати в кассу, и на консультацию приедет кто угодно.

Право пациента на облегчение боли

Следующий пункт – право пациента на облегчение боли, пожалуй, один из самых спорных в данном перечне. Начать следует с того, что восприятие боли индивидуально у каждого пациента и зависит как от личностных особенностей, так и от функционального состояния организма.  Вопрос назначения конкретного анальгетика и метода обезболивания решается лечащим врачом исходя из диагноза пациента, клинической картины заболевания, выраженности болевого синдрома. К сожалению, последний пункт наименее объективен, так как основывается на «показаниях» пациента.

В вопросе права на облегчение боли обратим внимание на такой момент. В настоящее время для определения выраженности болевого синдрома используется визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), по которой пациент в баллах оценивает степень болевых ощущений. Основываясь на этой шкале, врач решает вопрос о применении того или иного способа обезболивания – анальгетики, блокада и т.д.  И ничто не мешает пациенту, страдающему, например, наркотической зависимостью и переживающего абстинентный синдром, показать пальцем на красную зону шкалы с целью получения наркотических анальгетиков.

Право пациента на получение информации и защита сведений, составляющих врачебную тайну

Пункт 5 списка (право пациента на получение информации) тесно переплетается с пунктом 7 (врачебная тайна). Статья 22 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорит, что информация о состоянии его здоровья должна сообщаться гражданину лично или через законных представителей (несовершеннолетний или недееспособный пациент) лечащим врачом или работником, уполномоченным на это.

Против воли больного такие сведения ему не могут быть предоставлены. Если же болезнь предполагает пессемистический прогноз развития, то об этом в тактичной форме должно быть сообщено пациенту (это также право пациента на получение информации), его супругу/супруге либо одному из близких родственников, если сам пациент не запретил этого и не выбрал иное лицо для сообщения подобных сведений.

С другой стороны, согласно ст.  13 данного Закона, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну и не могут быть разглашены третьим лицам. То есть мы говорим о праве пациента на защиту всех сведений, составляющих врачебную тайну. Разглашение врачебной тайны допускается только с письменного согласия пациента, либо в случаях, исчерпывающий перечень которых предусмотрен ч.4 указанной статьи. В скобках отмечу, что близкие родственники данной статьей не внесены в круг лиц, которым может быть сообщены сведения, составляющие врачебную тайну, без письменного на то согласия пациента. 

Получается, что ст. 13 презюмирует по умолчанию несогласие пациента с разглашением врачебной тайны, а ст. 22 по умолчанию подразумевает согласие с таковым.  Следовательно, положения ст.ст. 13 и 22 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» противоречат друг другу.

Врачебная практика в этом случае, исходит из того, что пациента следует «щадить» и сообщать неприятные новости сначала близким родственникам, а уж потом вмести с ними решать дилемму: соблюдать ли права пациента на получение информации и сообщать или нет о диагнозе самому пациенту. Вопрос, насколько правомочен и верен с точки зрения деонтологии такой подход, в настоящее время не решен.

Нередко пациентом задаются вопросы, имеет ли он право изучать медицинскую документацию, непосредственно отражающую состояние его здоровья. Нужно сказать прямо: хоть закон дает такое право самому больному либо представителю, медицинские учреждения неохотно идут на его реализацию в части изучения истории болезни. Как правило, ознакомление пациента  с историей болезни и результатами обследования происходит в компромиссной форме – в виде предоставления пациенту выписного эпикриза.

С другой стороны, право пациента на изучение собственной истории болезни и получение информации носит декларативный характер, так как законодателем не предусмотрен действенный механизм принуждения и наказания медицинского учреждения в случае отказа в предоставлении информации пациенту, если это не привело к наступлению значимых последствий.

Право пациента на лечебное питание

Право пациента на лечебное питание тоже носит декларативный характер, так как ч.2 ст.39 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сама по себе возводит лечебное питание в ранг неотъемлемой части лечебного процесса, то есть обязательной составляющей предоставляемой медицинской услуги.

Нормы лечебного питания утверждены приказом Минздрава России от 21.06.2013г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», а процесс организации – соответствующим СанПиНом.

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства – еще одна спорная правовая конструкция. Право на жизнь и здоровье неотчуждаемо и присуще каждому от рождения. Запретить распоряжаться ими по своему усмотрению дееспособному гражданину никто не может. Как говорится, нельзя осчастливить против воли. Таким образом, решение вопроса о состоянии собственного здоровья в плане лечения или отказа от такового (кроме случаев, специально оговоренных законом) есть исключительное право гражданина.

Перечень лиц, полномочных на решение вопроса об отказе от медицинского вмешательства, включает самого пациента и/или его законного представителя. Пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства на любом этапе лечения, при этом отказ может носить характер частичного. Например, зачастую пациенты по религиозным соображениям отказываются от переливания крови или ее компонентов, а так же от осуществления реанимационного пособия в случае наступления клинической смерти, при этом соглашается на проведение хирургического вмешательства.

Исключением из этого правила – права на отказ пациента от медицинского вмешательства – является проведение медицинских манипуляций без согласия в случаях, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», например, в отношении лица, подлежащего проведению судебно-медицинской экспертизы.

ИНТЕРЕСНО
Право на отказ пациента от медицинского вмешательства может быть реализовано пациентом (его законным представителем) как в форме подписанного отказа (условно назовем его «активным отказом»), так и в пассивной форме – в случае, если пациент отказывается от подписания информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, предусмотренного ч.1 указанной выше статьи. В этом случае отсутствие согласия на вмешательство является достаточным основанием для невыполнения показанного вмешательства, с единственной оговоркой: такое «неподписание» должно быть соответствующим образом документировано. Как правило, для удостоверения «пассивного отказа» достаточно записи в истории болезни с подписями трех докторов.

В отдельных случаях лечащий врач, невзирая на решение законных представителей может обратиться в суд с целью защиты здоровья пациентов и спасения его жизни. Чаще всего медицинские организации сталкиваются с отказами родителей от экстренной медицинской помощи, необходимой по жизненным показаниям их детям. 

До принятия Кодекса административного судопроизводства медицинским работникам приходилось в такой ситуации решать для себя дилемму: оказывать помощь без согласия законного представителя, нарушая действующие нормы права пациента на отказ от медицинского вмешательства, либо помощь не оказывать, рискуя в случае неблагоприятного исхода попасть под уголовное преследование.

С принятием Кодекса, был установлен особый порядок рассмотрения споров между медицинскими учреждениями и законными представителями при их отказе от медицинского вмешательства, что позволило в разы ускорить процесс принятия решения о выполнении вмешательства без согласия законных представителей несовершеннолетних пациентов. Решение таких вопросов регламентируется главой 31.1 Кодекса. В настоящее время судебная практика по этим делам сформирована, в основном, в рамках недобровольной госпитализации пациентов, страдающих социально значимыми заболеваниями и/или опасных в эпидемическом плане.

Право пациента на возмещение вреда

Право на возмещение вреда пациенту также больше декларативная норма, нежели действующая. Вернее нужно сказать так: введение этой нормы в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не обусловлено насущной правовой необходимостью.

Вопросы возмещения вреда, причиненного гражданину другим гражданином или организацией, рассматриваются с учетом положений ГК РФ (для этого в Кодексе имеется целая глава – 59) и норм Закона «О защите прав потребителей». Возмещение вреда пациенту, причиненного медицинскими работниками и медицинскими организациями – тема весьма непростая и содержащая в себе множество подводных камней. В связи с этим она заслуживает рассмотрения в отдельной статье. Судебная практика по таким делам в настоящее время довольно обширна и стремительно продолжает набирать обороты.

ПРИМЕР
З. обратилась в суд с иском к Х* ЦРБ о возмещении расходов на лечение в сумме 40 000 руб. и компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 руб., обосновывая требования тем, что по вине ответчика несвоевременно узнала о наличии онкологического заболевания и с опозданием начала курс лечения. Судом установлено, что 23.05.20хх г. акушером-гинекологом Х* ЦРБ у истицы взят анализ, 11.07.20хх г. получен результат с диагнозом "злокачественная опухоль". Об этом диагнозе акушер-гинеколог сообщила истице лишь на приеме 19.12.20хх г., то есть спустя 4 месяца, после чего истица была направлена в онкодиспансер, где ей было выполнено оперативное лечение. В дальнейшем З. была установлена инвалидность II группы. Оценив доказательства по делу, суд пришел к выводу, что задержка результата анализа является организационным нарушением работников больницы, в том числе акушера-гинеколога . Учитывая анамнез больной, у акушера-гинеколога подозрение на онкозаболевание у истицы должно было возникнуть значительно раньше. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы столь длительная задержка результата анализа не могла не повлиять на развитие злокачественной опухоли. Решением районного суда от 28.07.20хх г. исковые требования по возмещению вреда пациенту удовлетворены частично: присуждены расходы на приобретение лекарств в сумме 35 520 руб. и компенсация морального вреда в сумме 100 000 руб.

Право на допуск законного представителя, священнослужителя, адвоката к пациенту

Вопросы права на допуск адвоката пациенту, как и представителя, равно, как и священнослужителя, к пациенту в медицинских учреждениях открытого типа ничем принципиально не отличаются от вопросов допуска иных посетителей: в специально отведенные часы, согласно внутреннему распорядку клиники при соблюдении правил лечебно-охранительного режима, граждане имеют право на посещение пациентов, в том числе, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Вопрос, как раз, заключается во «внутреннем распорядке».

Никто не запрещает учреждению ограничивать круг посетителей, например, родственниками в ведомственных клиниках. Это, конечно, вопрос спорный и однозначно не урегулированный с точки зрения законодательства, но, тем не менее, такое положение вещей имеет место в современной медицине. В учреждениях же закрытого типа (например, в психиатрическом стационаре) посещение пациентов ограничено законодательно, однако, положения о допуске представителя к пациенту позволяют решить эту проблему. Таким образом, доверенность на предоставление интересов или адвокатский ордер позволят навестить пациента, обходя внутренние правила учреждения. Как правило, во избежание скандалов, такие визиты согласовываются с администрацией и не составляют проблемы. То же самое относится и к священнослужителям.

В учреждениях закрытого типа имеются свои правила посещения, обязательные к исполнению. Тем не менее, в случае необходимости и предоставления соответствующих документов, реализация права на допуск к пациенту адвоката или представителя не может быть ограничена администрацией стационара.

Сложнее решается вопрос в посещении пациента, находящегося в карантине или под следствием. В первом случае представителю необходимо будет обосновать необходимость встречи со своим доверителем именно в условиях карантина, а не после его снятия.

Во втором случае посещение пациента возможно только адвокатом. Принципиальная разница между представителем и адвокатом заключается именно в адвокатском статусе последнего, приобретаемого в соответствии с положениями Федерального закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» от 31.05.2002 г. № 63-ФЗ. В то время, как представителем может быть любой гражданин, адвокатом – только человек с высшим юридическим образованием, сдавший квалификационный экзамен при соблюдении еще ряда условий. Кроме того, представлять интересы гражданина в уголовном процессе может только адвокат, связанный определенными законными обязанностями. То есть, введение в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нормы о праве на допуск адвоката к пациенту призвано решить проблему ограничения посещения защитником арестованного, находящегося в больнице. Этим приемом – помещением в больницу – зачастую пользуются сотрудники силовых структур, имея цель ограничить общение подозреваемого с адвокатом. Право пациента на визит адвоката, в какой-то мере, снимает эту проблему.

В качестве итога

Завершая разговор о правах пациента, еще раз отметим, что пациент, наряду с общегражданскими, пользуется специальными правами, предусмотренными Законом «Об охране здоровья граждан».

Такой статус введен законодателем с целью защиты гражданина, в силу определенных жизненных обстоятельств ограниченного в способах реализации собственных прав и находящегося в зависимом положении от медицинской организации. Обязанностью медицинской организации является обеспечение осуществления прав пациента.

Вместо эпилога: о мутной воде и рыбалке

Согласно положениям ст. 98 Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ответственность за нарушение прав пациента наступает в соответствии с действующим законодательством РФ. Специальной нормы, карающей за нарушение прав пациента, действующее законодательство не содержит, однако при желании, санкции за такое правонарушение можно найти.

Например, в случае разглашения врачебной тайны ответственность может наступить по:

  1. По п. «в», ч. 6, ст. 81 Трудового кодекса РФ – за разглашение охраняемой законом тайны. Санкция предусматривает возможность увольнения виновного работника.
  2. По ст. 13.14 КоАП за разглашение сведений ограниченного доступа предусмотрен административный штраф.
  3. В случае направления гражданского иска, если будет доказано, что разглашение конфиденциальных  сведений нанесло вред истцу, учреждение будет обязано возместить этот вред в соответствии с положениями Гражданского кодекса.
  4. При определенных условиях, в случае разглашения врачебной тайны, может и уголовная ответственность по ч.2 ст.137 УК РФ.

Как можно увидеть в приведенном примере, вопросы реализации прав пациента недостаточно урегулированы. Такое положение вещей, без сомнения, создает обширное поле деятельности для специалистов, желающих извлечь выгоду из такого положения вещей.  Таким образом, соблюдение прав пациента является залогом спокойной жизни медицинского учреждения.

Мы в соцсетях
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.