text

Медицинские документы в частной клинике: обзор основных правовых аспектов

  • 11 апреля 2018
  • 1851
Юлия Казанцева – медицинский адвокат, эксперт «Российской газеты» по медицинскому праву, член «Ассоциации юристов России».

Ведение медицинской документации относится к одной из наиболее значимых обязанностей врачей и других медицинских сотрудников. Замечу, что в ряде случаев сотрудники клиники не могут адекватно оценить, насколько важно иметь точные данные о здоровье клиента клиники, доступность медицинской помощи и ее качества. Разбираемся в основных правовых вопросах работы с медицинскими документами в клинике.

Медицинские документы: понятие

Медицинские документы – это главный источник необходимой информации в ситуациях, когда клиент клиники и его представитель предъявляют претензии организации в ситуации ненадлежащего оказания медицинской услуги или нарушения прав граждан.

Медицинские документы в частной клинике: обзор основных правовых аспектов

Термин «медицинский документ» обозначен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении".

Согласно Приказу, медицинские документы — определенные формы документации, которые ведутся медицинскими сотрудниками. В документах регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов закрепляются соответствующими нормативными правовыми актами.

Нормативное регулирование ведения и учета медицинских документов

В 2007 г Положение о лицензировании мед.деятельности дополнили требованием о ведении учетных и отчетных медицинских документов, это по сути, предписывало  – впервые в законодательстве здравоохранения после распада СССР – вести учет медицинской документации (подп. «л» п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности").

Позже обозначенные обязательства по лицензии были аннулированы Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")").

Законодательно требования, обязывающие вести учет и хранение медицинских документов, утверждены п.11,12 ст. 79 Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Соответствующим правовым актом к полномочиям федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения, было отнесено и утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинских документов, включая электронные медицинские документы.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» клиники, оказывающие соответствующие платные медицинские услуги, должны опираться на требования к оформлению и ведению медицинских документов и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Каждый врач клиники обязан заниматься ведением медицинских документов согласно обозначенному порядку (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Квалификационная характеристика по должности "врач- специалист»).

Вместе с тем, грамотное применение форм медицинских документов не ограничивается работой только одного ведомства: в пределах существующих полномочий прочие инстанции также имеют необходимые права в отношении утверждения надлежащих форм медицинских документов. К настоящему времени существуют формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, которые обозначены федеральным законодательством, и их заполнение по соответствующим стандартам – необходимое требование для работы клиники (например, протокол установления смерти человека согласно Постановлению правительства РФ от 20 сентября 2012 года N 950).

ВАЖНО!
Унифицированные формы медицинских документов и требования к их заполнению, на которые опираются в работе специалисты медицинских клиник, предоставляющих медицинские услуги в амбулаторных условиях, закреплены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н.

Обзор существующего законодательства позволяет считать, что обозначенным унифицированным формам медицинских документов должны следовать и частные медицинских предприятия. Правда, до сих пор открыт вопрос, касающийся ведения медицинской документации, с которой работает клиника при оказании помощи в условиях стационара либо иной медицинской помощи, поскольку до сих пор актуальны унифицированные формы, принятые в СССР (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 и др.).

Общего порядка учета и ведения медицинской документации не утверждено.

Виды медицинской документации

В России нет единого нормативно-правового акта, который бы регулировал виды и перечень медицинской документации. Перечень медицинской документации достаточно объёмен, в состав его входят первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В Приказе Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации" указываются два вида медицинской документации:

  • Учетная медицинская документация –  вид медицинской документации, включающей записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности,  направленной на взаимодействия и преемственности между этапами оказания медицинской услуги. Скажем, «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «История родов» (форма № 096/у), «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»(форма № 058) и др.
  • Отчетная медицинская документация – документация в клинике, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени (Большая медицинская энциклопедия, 2000).

Чаще всего такие документы должны быть утверждены Федеральной службой гос.статистики, однако и учредители медицинских клиник имеют право разрабатывать такой вид медицинской документации.

Ведение медицинской документации: значимость в рамках оказания медицинской помощи

Ведение документов медицинским предприятием в надлежащем порядке – обязательное требование для осуществления медицинской деятельности медицинскими предприятиями, при этом не важно, в рамках какой организационно-правовой формы клиника работает.

Следование правилам ведения медицинской документации – значимый момент, поскольку этот параметр работы представляет собой объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из показателей качества оказания медицинской услуги оказывается ведение медицинской документации.

Заметим, что медицинская документация носит в судебном процессе статус письменного и (или) вещественного доказательства. И, как следствие, при несоблюдении требований к ведению медицинской документации (даже если не обнаружено причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента) клиника рискует проиграть судебный процесс – скажем, в ситуации с нарушением прав пациента как потребителя мед.услуг.

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Грамотное ведение медицинской документации обеспечивает качество лечебно-диагностического процесса и взаимодействие сотрудников в клинике.

При нарушении требований к ведению медицинской документации клиника и/или руководитель клиники привлекаются к административной ответственности. Например:

  • по ст. 13.20 КоАП грозит административная ответственность за нарушение правил учета, хранения и использования медицинских документов, находящихся в архивном хранении
  • по ч.3 ст. 14.1 КоАП грозит административная ответственность при оказании медицинской услуги с нарушением лицензионных требований (это нарушение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского использования, включенных в реестр лекарственных средств для медицинского использования, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

ВАЖНО!
При некорректном ведении медицинской документации предприятию грозит  гражданско-правовая ответственность. Так, если отсутствует заполненное информированное согласие на медицинское вмешательство, с клиники затребуют компенсацию морального вреда в связи с нарушением прав клиента клиники как потребителя медицинских услуг.

Помимо этого, сотрудникам предприятия грозит уголовная ответственность при совершении служебного подлога (ст. 292 УК РФ), фальсификации медицинских документов (ст.303 УК РФ), при повреждении, сокрытии, похищении и уничтожении официальных документов, печатей и штампов (ст. 325 УК РФ).  

ФАКТ!
Суд признал виновным медицинскую клинику по ч.3 ст. 14.1 КоАп РФ в нарушении лицензионных требований, поскольку у нее не был предусмотрен порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (решение Арбитражного суда Хабаровского края от 12.05.2017 г. по делу №А73-3260/2017). По материалам дела, в клинике была Приказом утверждена медицинская документация, которая определяла работу врачебной комиссии, проводящий внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности предприятия. Но при проведении плановой проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения отсутствовали, либо оказались ненадлежащим образом оформлены. В связи с этим суд нашел доказанным обстоятельства совершенного правонарушения и привлек клинику к административной ответственности.

Мы в соцсетях
Зарегистрируйтесь на сайте и ПРОДОЛЖИТЕ ЧТЕНИЕ!

Это бесплатно и займёт 30 секунд.

Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

  • методики, проверенные на практике
  • правовая база
  • полезные подборки статей
  • участие и просмотр вебинаров

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Не забудьте ПОДТВЕРДИТЬ регистрацию на почте
ХОЧУ ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.