text

Электронная история болезни: преимущества, стандартизация, реализация

  • 16 апреля 2018
  • 224
Электронная история болезни: преимущества, стандартизация, реализация

Электронную историю болезни пациентов клиник уже сейчас можно считать одним из самых востребованных решений на медицинском IT-рынке, тем более в свете активного продвижения идеи о потребности реформирования этих технологий в системе здравоохранения. В отличии от США и Запада Россия пока находится в числе отстающих, а между тем электронная история болезни – это множество неоспоримых преимуществ, позволяющих значительно повысить качество оказания медуслуг и оптимизировать систему здравоохранения.

Преимущества использования электронных историй болезни

 Электронные истории болезни имеют ряд достоинств по сравнению с их бумажными аналогами:

  • Корректная работа с программами, позволяющими вести электронные истории болезни, высвобождает время врача, которое можно посвятить пациенту. По сути, с помощью автоматизации врач теперь действительно может заниматься именно тем, чем и должен – лечить своих пациентов.
  • Обрабатывать, получать необходимые для работы медицинские документы становится проще и быстрее. Одновременно отпадает необходимость хранить бумажный вариант – документ можно распечатать по необходимости, а освободившиеся площади использовать под другие нужды предприятия.
  • Используя электронную историю болезни, врач сможет систематизировать и анализировать всю информацию об оказанных медицинских услугах, назначениях, процедурах, которые были проведены, а также получит медицинскую аналитику.  
  • Снижается риск появления человеческого фактора (например, неразборчивый почерк).
  • Снижаются расходы – и по времени, и по бюджету.
  • Оптимизируется система взаимодействия с клиентами клиники и повышается качество обратной связи.

ГОСТ Р 52636-2006

МИС, к которой относится электронная история болезни, подразделяется на два основных вида:

  • Административные сервисы, работа с которыми направлена на управленческий менеджмент – управление персоналом клиники, учет товаров и материалов, отчетность, управление онлайн-кассами и прочее.
  • Клинические сервисы, в основе которых – систематизация данных о здоровье клиента клиники, которые требуются врачу, чтобы диагностировать заболевание, отслеживать течение лечения, мониторить здоровье.

Тип, к которому относится электронная история болезни, объединяет оба вида.

Национальный стандарт ГОСТ Р 52636-2006, который был введен 1 января 2008г., устанавливает общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования информационных систем типа «электронная история болезни» при оказании медицинской помощи. Данный ГОСТ вводит ряд терминов:

3.1 электронная история болезни: Информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

3.2 персональная медицинская запись: Любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента.

3.3 электронная персональная медицинская запись: Любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

Примечание - Понятие "электронная персональная медицинская запись" (ЭПМЗ) соответствует международному термину EHR - Electronic Health Record.

3.4 электронный медицинский архив: Электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.).

Основная задача стандарта ГОСТ Р 52636-2006 – закрепить за электронными медицинскими документами статус составной части медицинских документов. Среди требований, которые предъявляются к электронным записям, выделим наиболее значимые, среди которых:

  • Обеспечение неизменности и корректности данных в электронной истории болезни во время всего периода хранения
  • Регулирование прав доступа и конфиденциальности
  • Возможность идентификации автора записи
  • Возможность коллективной работы.

ВАЖНО!
Одной из сложностей, с которыми сейчас столкнулись частные клиники при ведении электронной истории болезни, – формирование общих стандартов, которые бы облегчили взаимодействие и корреляцию автоматизированных систем.  

Среди самых значимых принципов укажем:

  • Принцип разумной достаточности в обеспечении безопасности. Каждая клиника самостоятельно выбирает для себя требующийся уровень внутренней безопасности и варианты ее воплощения согласно тому указанному минимуму, что перечислен в ГОСТ Р 52636-2006. Документ, на который в данном случае предприятие должно ориентироваться, это принятая за подписью директора «Политика безопасности в отношении электронных персональных медицинских записей».
  • Права доступа клиента клиники на ознакомление со своей электронной историей болезни, а также соглашение о передаче. В контексте приятого в 2006г. законов «О персональных данных» и «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» стоит обратить на это особое внимание.
  • Создание единого информационного поля, которое обеспечит всех вовлеченных в процесс информатизации сотрудников данными о клиенте клиники.

Электронная история болезни: реализация

Самый главный показатель, который характеризует электронную историю болезни, – это применяемость ее как активного инструмента для работы с пациентом. Электронная история болезни обеспечивает врача поддержкой при принятии решений, дает возможность, оперируя существующими данными, оценивать и анализировать состояние, подсказывает, уведомляет о чем-либо (скажем, у пациента низкий болевой порог, аллергия на определенные препараты или нескольких оперативных вмешательств в прошлом, поэтому рекомендуется сейчас по возможности их избегать).

Какими составляющими обладает электронная история болезни:

  • Данные о здоровье клиента клиники: диагноз, назначения и процедуры, результаты диагностики и пр.
  • Управление результатами диагностики, исследований
  • Управление рецептами
  • Система поддержки принятия решений
  • Поддержка связи с пациентом, с коллегами
  • Управление административными операциями: отчеты, планирование, контроль.

ВАЖНО!
Электронная история  болезни должна стать единственным для врача материалом в работе. Все направления, выписки, лист назначений – всё это «подтягивается» автоматически программой. Содержание должно быть формализовано и абсолютно достоверно, то есть чтобы была возможность его обобщать и обрабатывать. То есть должны быть ряд шаблонов, которые будут «подставляться» врачом по мере заполнения документа по первым буквам этого шаблона.

ЭКСПЕРТ ГОВОРИТ

Электронная история болезни: преимущества, стандартизация, реализация

Сергей Бобин, руководитель проекта «Клиника онлайн»

Электронная история болезни является одной из двух составляющих электронной карточки пациента.

Первая часть – это общая информация о пациенте. В электронную карточку пациента заносятся:

  • Фамилия, имя, отчество – фамилия, имя, отчество пациента. Обязательным является заполнение по крайней мере одного из трех полей.
  • Телефоны – контактный телефон пациента, сотовый и дополнительный
  • Контактный e-mail
  • Пол пациента
  • Дата рождения пациента. Можно указать только дату, а можно – дату и год рождения.
  • Согласие на получение SMS-рассылки. Согласно статье 44 ФЗ «О связи», согласие получать обязательно, если вы пользуетесь целевой клиентской рассылкой SMS-сообщений и намерены включать данного пациента в эту рассылку
  • Город и адресные данные – город, улиц, дом и квартира прописки/проживания
  • Паспортные данные
  • Дисконтная карта – номер дисконтной карты, если она есть, а также скидка по ней и сумма покупок
  • Примечание – любая текстовая информация о пациенте (примечание видят администратор клиники, врач и руководитель при оформлении предварительной записи или визита пациента)

Вторая часть – это электронная история болезни, которая в нашей программе существует в формате документ «Визит», где содержится форма «Дневник приема». Ее можно распечатать и работать в дальнейшем как с официальным документом. При этом когда врач начинает работать с документом «Визит», чтобы заполнить «Дневник приема», первичные данные о пациенте уже занесены администратором – это ФИО пациента, время пациента, первичный/регулярный пациент, примечания.

Работа с «Дневником приема» удобна тем, что основе «Дневника приема» – система функциональных блоков, которые включают в себя пункты:

  • Диагноз
  • Жалобы
  • Общий анамнез
  • Объективно
  • Status localis
  • Диагноз по МКБ-10
  • Лечение
  • Рекомендации
  • Прогноз.

Текст дневника имеет одну и ту же структуру для пациентов с одним диагнозом и обычно повторяется от пациента к пациенту, как и список манипуляций. Поэтому, чтобы получить заполненный Дневник, в программе нужно просто выбрать диагноз для пациента – шаблон, который нужно занести заранее единожды. Применяем выбранный шаблон – и Дневник заполняется. Врачу остается только внести корректировки и при необходимости отправить на печать.

Возможно, вам будет интересно

Мы в соцсетях
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.