text

Страховая медицинская организация: понятие, структура, особенности работы

  • 20 апреля 2018
  • 208
Специалист по правовым вопросам в области медицины
Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции

Как формируется работа страховой медицинской организации, как и кем она регулируется и почему бесплатная медицинская помощь – относительное понятие, разбираемся в нашей статье.

Понятие страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация (СМО), согласно положениям ст. 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.  То есть, законодатель говорит нам, что деятельность страховой организации, осуществляющую свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подлежит отдельному лицензированию, отличному от лицензирования, при осуществлении иных видов страхования.

Кроме того, положениями того же закона, законодатель ограничивает деятельность СМО исключительно страхованием в системе ОМС. То есть, страховая медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в рамках обязательного медицинского страхования, не может осуществлять страхование по программам добровольного медицинского страхования, а также вести страховую деятельность в других областях. Такой порядок вещей вполне объясним, учитывая положения ст. 41 Конституции: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет <…> страховых взносов <…>». Во исполнение этих положений Конституции, СМО, как раз, и обеспечивает «бесплатность» оказания медицинской помощи.

Почему в рамках работы страховая медицинская организация бесплатная помощь условна

Для понимания работа страховой медицинской организации необходимо рассмотреть саму структуру ОМС. В первом приближении она выглядит так: работодатель направляет часть налоговых отчислений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд распределяет средства между Территориальными фондами исходя из подушевого норматива, то есть из суммы, запланированной «на душу населения», которая находится (имеет полис ОМС) на конкретной территории. То есть, лечение гражданина, болеющего во Владивостоке, но имеющего полис ОМС, выданный в Московской области, будет оплачивать Территориальный фонд ОМС Московской области. Однако, как говорится, есть нюансы. Нюанс первый: москвич во Владивостоке бесплатно (то есть – в счет средств ОМС) может получить медицинскую помощь, предусмотренную только, за некоторым исключением, базовой программой обязательного медицинского страхования. Нюанс второй – оплата, при любом обращении за медицинской помощью, будет производиться не напрямую Территориальным фондом, а через страховую медицинскую организацию – страховую компанию-страховщика.

Таким образом, страховая медицинская организация является неким карманом, куда государство кладет наши деньги, чтобы из этого кармана оплачивать наше же лечения. Кроме того, перечисления из фондов ОМС предусматривают средства, используемы страховой медицинской организаций для ведения дел. В случае нехватки средств у нее для расчета с медицинскими организациями за оказанную помощь, СМО запрашивает дополнительные средства – субвенцию – у Территориального фонда ОМС.

Судебные примеры, связанные с работой страховой медицинской организации и ОМС

В этой связи показательны два судебных примера.

Дело №1. Между страховой медицинской организацией – истцом и ТФОМС – ответчиком заключен договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Согласно п. 3.1 этого договора ответчик обязан был ежемесячно перечислять страховой медицинской организации средства на ведение дела в соответствии с численностью застрахованных лиц по договорам ОМС и в соответствии с нормативами, утвержденными фондом. Начиная с [дата] ТФОМС прекратил перечисление средств. В этой связи страховая медицинская организация обратилась в суд с иском к фонду о взыскании задолженности. Фонд, в свою очередь, подал встречный иск о признании спорного договора недействительным в связи с тем, что это соглашение противоречит положениям новых Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением администрации области от [дата] г. Решением суда основной иск был удовлетворен, а во встречном иске отказано. Кассационная инстанция, рассмотревшая дело по кассационной жалобе ответчика, оставила решение в силе, а жалобу ТФОМС без удовлетворения. При этом суды указали, что заключенный между участниками спора договор о финансировании ОМС ими в установленном порядке не расторгался и изменения в него не вносились. В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Поскольку в силу ст. ст. 307 и 309 ГК РФ принятые субъектом на себя обязательства должны исполняться надлежащим образом, суд взыскал с ТФОМС образовавшуюся задолженность. Одновременно суд сделал вывод о том, что принятие после заключения договора новых императивных норм не влечет недействительность договора.

Дело №2. Дело по иску страховой медицинской организации к территориальным фондам ОМС о взыскании субвенции, то есть средств за дополнительно предоставленные застрахованным лицам медицинские услуги. Прокурор области в интересах СМО обратился в арбитражный суд с иском к ТФОМС о взыскании задолженности, связанной с непредставлением субвенции страховщику. Из материалов дела следует, что между страховой медицинской организацией и ТФОМС был заключен договор о финансировании ОМС. Этим договором предусмотрено, что в случае недостатка у страховщика необходимых средств для оплаты предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи фонд предоставляет ему субвенцию после получения от страховой медицинской организации обоснования потребности в дополнительных средствах. После того как ТФОМС отказал в перечислении страховщику дополнительных средств, прокурор области и предъявил иск.

Арбитражный суд первой инстанции иск удовлетворил. Постановлениями апелляционной и кассационной инстанций решение было оставлено в силе. Заместитель Председателя ВАС РФ принес протест, в котором поставил вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных актов и направлении дела на новое рассмотрение. Протест был удовлетворен, поскольку суды необоснованно не приняли во внимание положения абз. 2 п. 1.5 договора о финансировании ОМС, согласно которым фонд покрывает страховщику недостающие средства при условии установления экспертами ТФОМС объективных причин недостатка средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, а такого заключения в материалах дела нет.

Обязанности страховой медицинской организации

Обязанности страховой медицинской организации подробно изложены в ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Список обязанностей страховой медицинской организации довольно обширен, но, если говорить коротко, обязанности СМО сводятся к страхованию, учету и информированию застрахованных граждан, контролю над оказанием медицинской помощи, оплату страховых случаев, разработке тарифов на оплату медицинской помощи. То есть, согласно законодательству, обязанность страховой медицинской организации – защищать и обеспечивать права и интересы застрахованного контингента в области бесплатной медицины. Такая защита обеспечивается единственным действенным способом – рублем. Для этого СМО придан ряд инструментов, перечисленных в гл. 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». К таковым относятся различного рода проверки и экспертизы, а также штрафные санкции, применяемые СМО к медицинским учреждениям.

Вопрос финансирования системы ОМС довольно сложен. И первый вопрос, который возникает при ее рассмотрении – зачем такая система нужна в принципе?  То есть, зачем в этой системе нужны страховой медицинской организации и почему их функции не могут взять на себя государственные фонды ОМС?

Оценка потребности страховых медицинских организаций в системе ОМС

Вопрос этот будет дискутироваться, наверное, еще не один десяток лет. Аргументы защитников страховой медицинской организацией в системе ОМС сводятся к тому, что организация обеспечивает информационную и правовую поддержку застрахованным лицам в случае такой необходимости путем предоставления информационных услуг в круглосуточном режиме, а также путем защиты интересов застрахованного в суде.  В принципе, такое положение вещей вполне разумно, однако, для многих все равно не ясно, почему государство не может осуществлять контроль над медициной и вставать на защиту своих граждан. Аргументы противников – все это может делать и государственный орган.

Возможно, вам будет интересно

Основным вопросом, возникающим в связи с функционированием страховой медицинской организации в системе ОМС, еще долгое время, пожалуй, будет «за счет чего же живет СМО?». Согласно все той же ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» она обязана возвратить в фонд ОМС остатки целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Разрешение этого парадокса объясняет, почему медицинские учреждения так не любят СМО.  

Страховые медицинские организации живут за счет собственных средств, предусмотренных ст. 28 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». К таковым относятся, не считая средств, предназначенных на ведение дел и получаемых из фонда ОМС:

  • 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
  • 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
  • средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Из изложенного выше становится очевидным, что штрафные санкции, применяемы СМО к медицинским учреждениям, напрямую сказываются на доходе компании. По большому счету, именно на этом постулате, к сожалению, и строятся все отношения между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями в системе ОМС.

Что могут медицинские учреждения

На основании ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации получают оплату за оказанную медицинскую помощь согласно тарифному соглашению. То есть, медицинская организация, вылечив очередного пациента, выставляет СМО счет на оплату такого лечения, а СМО его оплачивает. Однако, в жизни все не так радужно. 

В качестве примера может быть приведено гражданское дело от [дата] г. Истцом выступило медицинское учреждение, которое предъявило требования к ТФОМС о взыскании задолженности за предоставленные услуги по оказанию медицинской помощи на основании договора ОМС. Решением арбитражного суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, исковые требования удовлетворены. Судом было установлено, что между сторонами спора был заключен договор ОМС, в соответствии с которым истец оказывал медицинскую помощь застрахованным. Фонд считал, что он не должен производить платежи истцу, так как размер платежей определить невозможно из-за того, что медицинское учреждение не представило ему (соответственно, не были утверждены компетентным органом здравоохранения субъекта РФ) тарифы на медицинские услуги на планируемый календарный год.

Однако суды пришли к выводу, что в случае, когда такие тарифы не утверждены, фонд обязан оплатить услуги медицинского учреждения в пределах утвержденного тарифного соглашения. Кроме того, истец доказал, что расчет тарифов он направлял в компетентный орган здравоохранения, но тот их до момента судебного разбирательства еще не рассмотрел.

Что может страховая медицинская организация

На основании положений ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», СМО проводит ряд проверок (как финансовых, так и собственно качества оказания медицинской помощи). По результатам анализа выявленных проверкой нарушений принимается решение о применении к медицинскому учреждению финансовых санкций. То есть, СМО, основываясь на результатах проверок, производит оплату не в полном объеме. Часть такой «недоплаты» становится собственными средствами страховой медицинской организации. Однако медицинские учреждения активно борются за свои деньги.

Так [дата] арбитражным судом в порядке кассации рассмотрена жалоба СМО на решение по иску медицинского учреждения к СМО о взыскании недоплаченных СМО средств по оказанной помощи. Основанием к отказу страховой медицинской организации в оплате явилось непредставление медицинской организацией первичной документации – карт вызова. Предоставление такого документа предусмотрено приложением № 3 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 № 942. Непредставление первичной документации является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Судом, на основании проведенной судебной экспертизы, вменное нарушение, вместо пункта 4.1 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин) переквалифицировано на пункт 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). Суд первой инстанции принял решение (оставленное без изменений судами апелляционной и кассационной инстанции) в пользу медицинской организации, уменьшив размер ответственности.

Резюме

Анализируя вышеизложенное, можно сказать, что взаимоотношения в системе Фонд ОМС – страховая медицинская организация – медицинское учреждение строится на системе распределения и перераспределения налоговых отчислений, направленных в систему ОМС. Необходимость в этой системе собственно страховой организации – вопрос спорный. Однако, пока не изменено действующее законодательство, страховая медицинская организация будет существовать на рынке ОМС.

Мы в соцсетях
Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение! Это бесплатно и займет всего минуту!

Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

  • методики, проверенные на практике
  • правовая база
  • полезные подборки статей
  • участие и просмотр вебинаров

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Не забудьте подтвердить регистрацию на почте
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.