text

Проблемы лечебно-диагностического процесса и работа врача клиники

  • 7 мая 2018
  • 176
Д.М.Н., профессор, создатель методологии по разработке МИС.

Автоматизация работы клиник предполагает, что она будет представлена как технологический процесс, или же последовательность чётко описанных операций, оптимизирующих работу врача клиники. Рассмотрим их подробнее.

Принципиальная схема работы врача клиники

Работа врача клиники начинается со сбора и регистрации информации о пациенте. Представление о его состоянии формируется у врача поэтапно. Первый этап – получение клинического минимума сведений. Обычно это опрос, осмотр, общие для всех анализы крови, мочи и некоторые другие, а также такие исследования, которые являются ключевыми в данной клинической области: рентгенограмма для пульмонолога, ЭКГ для кардиолога и т.д. Это значит, что клинический минимум – свой для каждой специальности. Его задача – подтвердить, что состояние больного относится именно к ней, к какому-то из её разделов. Тогда можно будет высказать первое предположение о диагнозе – рабочую гипотезу. Ею руководствуются в дальнейшем полном обследовании и в начальном лечении. Поэтому врачу клиники её важно сразу формулировать в истории болезни как диагноз, а не просто держать в уме.

Термин «гипотеза» предполагает возможность смены первоначального предположения. Но и последующие уточнения опытный врач клиники не рассматривает в качестве абсолютной истины.

ВАЖНО!
Пока не получен искомый клинический эффект, диагноз остаётся гипотезой, и врач клиники всегда проверяет её на соответствие поступающей информации. Такая осторожность диктуется высокой ценой позднего обнаружения ошибки в лечебно-диагностическом процессе.

Полное обследование, следующее за клиническим минимумом, служит для установления конкретного диагноза, для выбора внутри одной намеченной группы диагнозов. В каждой специальности можно выделить несколько основных диагностических групп и для каждой – свой вариант полного обследования.

Лечение может начинаться сразу при появлении рабочей гипотезы. Оно разделяется на три группы: этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Две последних – это воздействие на синдромы (шок, сердечная недостаточность, приступы удушья) или на отдельные тягостные симптомы (гипертермия, бессонница). Одни и те же синдромы и симптомы возникают при разных заболеваниях. Если они достигают тяжёлой степени, их обычно купируют, не дожидаясь установления причины. Но и этиотропное лечение (воздействие на причину болезни) тоже может начинаться до того, как диагноз станет полностью ясным. В этом случае оно используется в качестве диагностического приёма: приведёт к улучшению – подтвердит рабочую гипотезу врача клиники, не приведёт – поставит её под сомнение.

Готовность врача клиники к смене рабочей гипотезы при лечебно-диагностическом процессе проявляется тщательным слежением за состоянием пациента во время лечения. Для него подбираются такие диагностические средства и частота контроля, которые соответствуют присущим данной болезни опасностям и темпам развития, а также известным скоростям действия лечебных средств.

Прогноз, факторы риска. С постановкой диагноза сопряжены прогноз, представление о вероятности успеха и о том, какого именно успеха можно добиться. Он не оценивается ни количественными, ни качественными характеристиками, в них нет медицинского смысла – он выражается констатацией или отсутствием конкретных угроз, таких, как обширность поражения органов и тканей, недостаточность жизненно важных функция, опасность кровотечения, ухудшение на фоне лечения, тяжёлая форма сопутствующего заболевания и некоторые другие. Эти факторы риска в ходе лечебно-диагностического процесса требуют особого внимания, поскольку могут перерастать в угрозу для жизни. Они обязывают к конкретным терапевтическим воздействиям, дополняющим лечение основного заболевания.

Контрольный срок. Итерации. Врач клиники всегда держит в уме сомнение в правильности своих действий. Поэтому он ставит себе веху – минимальный ближайший срок, когда можно зафиксировать явные признаки улучшения либо констатировать, что его нет. В первом случае намечается новый срок, во втором – предпринимаются меры для проверки диагноза, корректируется лечение и тоже ставится новый срок. Из таких итераций и состоит процесс ведения пациента при лечебно-диагностическом процессе. Он выражен в обычном ответе врача клиники на вопрос больного: «полечим неделю, посмотрим, тогда решим, что делать дальше». Вместо недели может быть месяц или пятнадцать минут – принцип одинаков и при лечебно-диагностическом процессе во время хроника в фазе ремиссии, и в работе врача скорой помощи.

В клинике он осуществляется в форме рекомендации пациенту о том, когда ему следует снова прийти на приём к врачу. В стационаре аналога этому нет, но и здесь врач хотя бы про себя намечает промежуточные вехи на пути к результату.

Лечебно-диагностический процесс: регистрация фактов и решений врача

Описание состояний больного во время лечебно-диагностического процесса осуществляется в стандартном порядке: анамнез, статус, дневники, этапные эпикризы. Конечно, разные специалисты вкладывают в эти формы разное содержание, но в пределах одной специальности это содержание однотипно, хотя и варьируется в зависимости от наиболее частых в этом разделе медицины заболеваний. Для основных групп заболеваний врачи клиники нередко заранее готовят шаблоны описаний, чтобы для конкретного пациента их оставалось лишь немного отредактировать.

ВАЖНО!
Диагнозы формулируются врачом не произвольно, а в соответствии с медицинской классификацией.

Факторы риска – отражаются в дополнениях к диагнозу болезни в виде общепринятых оценок степени, обширности, тяжести, осложнений патологического процесса.

Назначения врача клиники, его распоряжения об обследовании и лечении при лечебно-диагностическом процессе регистрируются всегда в одной и той же форме. Здесь обязательна дата назначения, а применительно к лечению – и дата отмены. Что касается содержания назначений, то оно уже есть в готовом или почти готовом виде в медицинских справочниках (лабораторные, рентгеновские и другие методы обследования, лекарственные средства, операции, прививки, консультанты).

Результаты лечения излагаются в соответствии с общепринятым перечнем: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход.

Всё зафиксированное в истории болезни доступно для ознакомления заведующему отделением и главному врачу поликлиники.

Принятие решений врачом клиники в ситуации неопределённости

Исторически сложившаяся система обеспечения врача клиники информацией зачастую не позволяет участникам лечебно-диагностического процесса в должной мере использовать всю имеющуюся информацию. Справочники не всегда перед глазами. В итоге и врач клиники, и его руководители работают в условиях недостаточности информации, в условиях неопределённости, каждый его выбор – не обязательно наилучший и даже не обязательно верный.

Получение клинического минимума – момент, когда следует сформулировать диагноз, рабочую гипотезу, и определить первоначальную тактику лечебно-диагностического процесса. В стационаре на сбор клинического минимума обычно отводят 3 дня, в клинике ориентир тот же, хотя он и негласный. Но в истории болезни не предусмотрена констатация этого момента, то есть явным образом врач сроком не связан, а у руководителя нет простого способа узнать о задержке в работе с пациентом уже на старте.

Выбор рабочей гипотезы совершается врачом клиники в условиях неопределённости, создаваемой и богатством вариантов, из которых надо сделать выбор, и дроблением врачебных специальностей, из-за чего сужается поле зрения врача: он ищет прежде всего в той сфере, которая близка его специальности.

Например, при острой боли в подложечной области абдоминальный хирург подумает о прободной язве желудка, а кардиолог – об инфаркте миокарда.

Нечасто на ум каждому из них приходит гипотеза о диагнозе за пределами их узкого профиля. Подумает ли врач, что перелом кости связан не с травмой, а с патологической хрупкостью костной ткани? Своевременно ли проверит участковый врач, распознавший сахарный диабет, состояние сосудов нижних конечностей, поражение которых без лечения приводит к ампутации?

Конечно, в большинстве случаев врач клиники, сделав не лучший выбор, со временем выводит лечебно-диагностический процесс на верный путь – на то и существует тщательное наблюдение за течением болезни. Но это тогда, когда есть время. Когда его нет, правильность выбора гарантирована только способностью врача клиники помнить и вовремя вспоминать.

Критический срок – важнейший момент в ходе лечебно-диагностического процесса и ведении больного. До его наступления врач клиники лишь наблюдает за больным. Однако форма госпитальной истории болезни не предполагает, что контрольный срок надо намечать явно, а поликлиническая история не требует, чтобы врач клиники, приняв пациента, непременно назначал приблизительную дату очередной с ним встречи.

Между тем по назначению и соблюдению контрольных сроков в ходе лечебно-диагностического процесса можно судить о важных сторонах работы с пациентом.

ВАЖНО!
Если при лечебно-диагностическом процессе контрольный срок пропущен или не намечен врачом клиники вообще – это дефект врачебной тактики.

Необязательность использования контрольных сроков лишает и самого врача клиники и его руководителей сведений о ритме ведения больного и об опасных нарушениях этого ритма.

Выполнение диагностических назначений врача клиники специально не регистрируется, чтобы в нём убедиться, надо листать историю болезни. Между тем, и врачу, и заведующему отделением важно следить за тем, что затребовано, что сделано, что запаздывает. И пришедший анализ, и его задержка – поводы для следующих действий, но существующее положение допускает и запоздалое ознакомление с анализом, и отсутствие реакции на его задержку.

Непосредственное вмешательство руководителей в лечебно-диагностический процесс и ведение больного – нередкое явление. Для их взаимодействия с лечащими врачами клиники предусмотрены специальные формы: клинический обход, клинический разбор, предоперационный разбор, решения врачебных комиссий. Руководитель вправе и за пределами этих форм дать лечащему врачу конкретные и обязательные рекомендации. Сообщения об этих вмешательствах врач клиники (иногда и сам руководитель) заносит в историю болезни наряду с дневниковыми записями. Специальных пометок о выполнении полученных врачом рекомендаций история болезни не предусматривает, хотя речь идёт о важных событиях и о разделении ответственности за их течение.

Организационные трудности в ходе лечебно-диагностического процесса и в ведении больного – помехи, легко справиться с которыми может только главный врач клиники. Это задержки с консультациями и лабораторным обследованием, отказ в обеспечении теми или иными медикаментами, заминки с переводами из одного госпитального отделения в другое. История болезни никак не отражает такие ситуации, а они ведут к потерям времени и дефектам в обследовании и лечении, причём ответственность за то и другое остаётся на враче поликлиники.

Сортировка – важнейшее условие успешной работы врача. Для рационального использования времени каждому из них приходится разделять пациентов на группы по признакам их тяжести, сложности, интенсивности необходимого наблюдения. Врач клиники всегда выделяет тяжелобольных, пациентов с подозрениями на заболевания, опасные для жизни, например, у тех, кому не помогает, казалось бы, правильно выбранное лечение. Однако он делает это в уме, в лучшем случае отражает свои оценки в дневниках. И такое положение дел не позволяет заведующему отделением и главному врачу в достаточной мере оценить всю работу врача, в течение лечебно-диагностического процесса, включая те её разделы, где особенно важны своевременные контроль и помощь.

Взаимодействие врача с другими участниками лечебно-диагностического процесса – неотъемлемая сторона его деятельности. Его назначения выполняют другие. Его действиями руководят и при необходимости их поправляют заведующий отделением и главный врач. Для этих взаимодействия нет адекватных условий. Информация, которой обмениваются участники лечебно-диагностического процесса, содержится в истории болезни, но извлекать её оттуда – тяжёлая задача. Проще выслушать устные доклады или возложить извлечение данных, нужных тому или иному участнику, на самого лечащего врача. В любом варианте информация оказывается неполной.

Цифровизация лечебно-диагностического процесса

Лавинообразное нарастание медицинских знаний, дальнейшая дифференциация специальностей, рост и усложнение лечебных учреждений, – всё это радикально изменило информационную среду. То, что способно забываться, стало забываться, теряться. То, что с самого начала не выделено явно, не стало замечаться. В результате из употребления стала выпадать именно та информация, которая была необходима для наилучшего клинического эффекта, для эффективного использования медицинских ресурсов в ходе лечебно-диагностического процесса.

Недостатки исторически сложившейся информационной системы связаны не с её принципами и правилами, а с тем, что она своими «ручными» средствами не справляется с регистрацией, хранением, движением и обработкой данных, которые предоставляет лечебно-диагностический процесс.

Казалось бы, относительно просто историю болезни сделать электронной, дополнив её полями для рисков, сроков, организационных трудностей. Все медицинские справочники ввести в компьютер и снабдить средствами мгновенного просмотра и поиска, вводить информацию из них в историю болезни одним-двумя кликами. Также поступить с текстовыми шаблонами, нарастив их набор до любого нужного предела. Автоматически вводить добрую половину дат. Автоматически следить за полнотой информации, напоминать врачу об упущениях в ходе лечебно-диагностического процесса.

Решив задачи ввода и размещения информации, можно приступить к созданию нового качества информационной системы – к поддержке принятия решений. При постановке ряда диагнозов выводить напоминания о том, с чем надо их дифференцировать и какие осложнения не упустить. Напоминать о невыполненных планах лечебно-диагностического процесса, подошедших сроках, поступивших анализах, неустранённых рисках. Выводить списки больных по определённым темам (по факторам риска, по длительности пребывания в стационаре, по назначенным медикаментам и проч.).

Руководителям не только предоставить ту же, но и специально для них обработанную информацию, а ещё дать инструменты управления: возможность настраивать систему на требования диспансеризации, составлять рекомендуемые врачам диагностические и лечебные комплексы с таким расчётом, чтобы при определённых диагнозах врач мог их назначить больному одним кликом. Всё это – понятные технические задачи. Их решение открывает новые перспективы – использование накапливаемой информации о работе врачей для анализа и сравнения их работы, для оценки эффективности управления, для поиска внутренних резервов, позволяющих улучшить конечные результаты.

Почему это всё ещё не сделано? Потому, что в лечащем враче до сих пор видят загруженного бумагами одиночку, а не центральную фигуру сложной деятельности лечебного учреждения. Потому, что обращают внимание только на бьющие в глаза внешние частности, тогда как необходимо теоретическое осмысление всего лечебно-диагностического процесса. Потому что ставится задача облегчить, разгрузить, освободить, а нужно добиваться повышения эффективности медицинской помощи за счёт лучшего использования материальных и интеллектуальных ресурсов учреждения.

Мы в соцсетях
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.