Амбулаторная карта: правила и особенности оформления, ошибки, штрафы за нарушение ведения

  • 25 мая 2018
  • 2422
Специалист по правовым вопросам в области медицины
Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции

Медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка, индивидуальная карты беременной и родильницы (далее все эти документы мы объединим термином «амбулаторная карта») – основные документы (и основная головная боль) любого медицинского учреждения, оказывающего амбулаторную помощь. Разъяснений, почему карта является основным документом, я думаю, не требуется. А вот почему «головная боль»?

Функции амбулаторной карты

Для того, чтобы разобраться в упомянутом выше вопросе, для начала необходимо понять, какие функции несет амбулаторная карта.

Их три:

  • лечебная – по записям (назначениям) в карте выполняются диагностические и лечебные мероприятия, по ним же отслеживаются изменения в состоянии пациента
  • научно-практическая – амбулаторная карта является исходным материалом для проведения анализа особенностей и закономерностей течения заболевания, разработки мероприятий по профилактики заболеваний
  • правовая (экспертная) – по записям в карте проводится экспертная оценка качества оказания медицинской помощи. Кроме того, правовое значение амбулаторной карты выражается и в том, что она является основой для оформления ряда других медицинских документов, например – листка нетрудоспособности.

Как можно понять из приведенного перечня, основные неприятности врачу и администрации доставляет как раз экспертная функция медкарты.

Прямые указания на это можно обнаружить в приказе МЗ СССР № 1030 от 1980 г., до сих пор, фактически, актуальном: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)».  Речь, правда, тут идет о карте стационарного больного (истории болезни), но все сказанное может быть применено и к амбулаторной карте.

Здесь необходимо пояснить ряд моментов.

Амбулаторная карта: правила и особенности оформления, ошибки, штрафы за нарушение ведения

О правовых аспектах оказания медицинской помощи в ракурсе работы с амбулаторной картой

Оказание медицинской помощи больному в клинике (на этапе как стационарной, так и амбулаторной помощи) является одновременно осуществлением законного права гражданина на получение медицинской помощи и выполнением обязанности клиники эту помощь оказать. То есть, обращаясь за медицинской помощью, гражданин обязывает учреждение (которому это вменено законом) вступить с ним в гражданско-правовые отношения. В случае, если такая обязанность законом клинике не вменена (например, при плановом обращении гражданина в коммерческую клинику), учреждение по собственной воле вступает (или не вступает) в договорные (гражданско-правовые) отношения с пациентом путем заключения договора на оказание медицинских услуг.

ВАЖНО!
Амбулаторная карта выступает в качестве некоего протокола, который фиксирует все этапы оказания лечебно-диагностической помощи, все мероприятия по выполнению договорных (вмененных) обязанностей клиники в отношении данного пациента, соблюдения его законных прав и интересов, все ошибки, допущенные при проведении лечебно-диагностических манипуляций.

Любая медицинская процедура (отраженная или нет в амбулаторной карте), по сути, является медицинской услугой. Следовательно, пациент, получающий медицинскую помощь, является потребителем.

На основании ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» гражданин имеет право на получение медицинских услуг надлежащего качества, и качество таких услуг обязано соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода (ч.2 ст. 4 Закона).

В соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на основе принятых Порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи, что и требует Закон «О защите прав потребителей». То есть, медицинские услуги должны соответствовать методам диагностики и лечения, принятым в Российской Федерации, что косвенно подтверждается п. 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг от 04.10.2012 г. № 1006.

Экспертиза качества медицинской помощи

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи осуществляется согласно нормам ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На основании положений этой статьи Федеральным Фондом ОМС издан приказ №230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», регламентирующий процесс проведения экспертизы в рамках реализации территориальной программы ОМС. За рамками ОМС экспертиза осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 16.05.2017 г. № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Согласно п. 2 Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится врачами-экспертами страховых компаний и экспертами, осуществляющими государственный или ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Такая экспертиза, в подавляющем большинстве случаев, осуществляется по документам, представленным медицинской организацией. То есть, медицинская организация передает эксперту медицинскую карту амбулаторного больного, а эксперт изучает записи в ней и на основании этого делает соответствующие выводы.

Итогом проведенной экспертизы является заключение в соответствии с установленной формой. В таком заключении, помимо всего, отражаются отклонения от принятых клинических рекомендаций, значимо повлиявшие на исход заболевания, а также нарушения, допущенные при оформлении медицинской документации.

В дальнейшем, опираясь на итоги проведенной работы, контролирующие органы на основании действующих правовых норм, выносят заключение о наложении взыскания на учреждения: начиная от штрафов и заканчивая отзывом лицензии на ведение медицинской деятельности.

Как оценить качество медицинской помощи

В настоящее время актуальным документом, согласно которому проводится любая экспертиза качества медицинской помощи, являются «Критерии оценки качества медицинской помощи», утвержденные приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н. Эти Критерии, согласно п.1.1, применяются при оценке оказания медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Примечательно, что Критерии не разделяют медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС, ДМС или на платной основе на отдельные виды.

Согласно п. 2.1. Критериев, качество медицинской помощи в амбулаторных условиях оценивается, в первую очередь, по ведению медицинской документации – амбулаторной карты.

На что должен обратить внимание эксперт, оценивая медицинскую документацию? Это тоже указано в Критериях: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и далее по списку, насчитывающему 13 пунктов.

ВАЖНО!
Качество медицинской помощи оценивается, в основном, на основании записей в медицинской документации. Следовательно, ведение амбулаторной карты – залог успеха клиники при проведении разного рода проверок. Правильное и своевременное заполнение разделов медицинской карты значительно снижает риск появления негативных последствий проверки медицинской документации.

Ошибка в заполнении амбулаторной карты, связанная с любым из приведенных в Критериях пунктом, приведет к тому, что специалист, осуществляющий экспертизу качества медицинской помощи, отразит это в заключении. В случае накопления большого количества таких замечаний клинике грозят штрафные санкции.

Основные ошибки при заполнении амбулаторной карты

Рассмотрим типичные ошибки, имеющие место при заполнении амбулаторной карты. Как понятно из вышеизложенного, основная масса таких ошибок приходится на неверное, неаккуратное, шаблонное, недостаточное и т.д. заполнение граф медицинской карты амбулаторного больного.

1. В анамнезе и объективном статусе пациента зачастую приводятся малозначимые подробности, а основные важные детали, необходимые для логичного обоснования диагноза и решения вопроса о тактике лечения, теряются. Напомню, что диагноз формулируется на основании данных анамнеза, осмотра, объективных методов обследования и консультации специалиста в формулировках, принятых Международной классификацией болезней 10 пересмотра. В случае, если данные анамнеза, например, не соответствуют поставленному диагнозу, такая ситуация может быть расценена проверяющим как дефект. Приведу пример из практики. Как-то бригада «03» привезла в приемное отделение пациента с направляющим диагнозом «тромбофлебит». При первичном осмотре пациента и сборе анамнеза дежурным сосудистым хирургом были выявлены типичные признаки рожистого воспаления. На вопрос сотрудникам СМП: «Почему не спросили?…», доктор получил исчерпывающий ответ: «А зачем?». В самом деле – зачем? Вместо того, чтобы, собрав полноценный анамнез, сразу отправить пациента в инфекционную больницу, его отвезли на другой конец города и показали сосудистому хирургу, который, в итоге, направил пациента в инфекционную больницу. 

2. Диагноз записывается в сокращенном виде, либо с сокращением слов или аббревиатурами. Ни в одном нормативном документе, регламентирующем написание амбулаторной карты, не предусматривается сокращений названий заболеваний. Следовательно, сокращения ХПН (хроническая почечная недостаточность), ЖКБ (желчекаменная болезнь) и им подобные, несмотря на общепринятость, формально не могут быть использованы при написании диагноза.

3. При заполнении амбулаторной карты неверно формулируется диагноз, неверно указываются стадии процесса, диагноз не вытекает из данных объективного обследования. Зачастую, в диагноз выносятся синдромы, которые могут быть обусловлены несколькими заболеваниями. Например, вынесенный в диагноз синдром системной воспалительной реакции, без указания заболевания, обусловившего этот синдром, будет расценен экспертами как ошибка.

4. Локальный статус описывается предельно кратко, что не дает необходимой информации для оценки динамики болезни. Так, например, при злокачественном новообразовании молочной железы не описывается состояние кожи и регионарных лимфатических узлов, что приводит к невозможности адекватной оценки скорости прогрессирования заболевания в дальнейшем.

5. Дневниковые записи (для дневного стационара, например) имеют признаки шаблонного заполнения. Например, если день ото дня у пациента (судя по записям) не меняются показатели гемодинамики (пульс, цифры артериального давления), такие записи, скорее всего, будут считаться шаблонными, что, безусловно, найдет отражение в заключении эксперта.

6. Не фиксируются дата и время проведенных осмотров, консилиумов, консультаций. Записи следуют не в хронологическом порядке. 

7. В эпикризах, протоколах заседания клинико-экспертных комиссий и т.п. отсутствуют необходимые подписи. Такое положение вещей приводит к тому, что эксперт, как правило, считает записи в медицинской карте амбулаторного больного недостоверными и, следовательно, отсутствующими в медицинской документации. Это может привести к тому, что листок нетрудоспособности, продленный с нарушением положений о клинико-экспертной комиссии (отсутствуют подписи членов комиссии в протоколе), будет считаться выданным (продленным) незаконно.

8. Не указываются выполненные лечебные процедуры и исследования. Либо в амбулаторную карту вносятся данные о процедурах, которые на самом деле не выполнялись. Такие нарушения, если они будут зафиксированы, приведут к серьезным оргвыводам в отношении администрации учреждения.

9. Не заполняются разделы, касающиеся определения трудоспособности пациента. Поскольку, кроме больничного листа, медицинская карта амбулаторного больного является единственным документом, который может подтвердить его состояние в отношении трудоспособности, такое упущение может быть расценено как серьезное нарушение.

10. Не заполняются разделы, касающиеся определения трудоспособности пациента. Поскольку, кроме больничного листа, медицинская карта амбулаторного больного является единственным документом, который может подтвердить его состояние в отношении трудоспособности, такое упущение может быть расценено как серьезное нарушение.

Эксперты страховых компаний также выделяют следующие наиболее распространенные ошибки в заполнении амбулаторной карты:

1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о проведенном ранее лечении.

2. Отсутствие добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

3. Небрежное ведение записей и наличие большого числа сокращений.

4. Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов.

5. Несоответствие указанного диагноза описанной картине заболевания.

6. Отсутствие данных об аллергических реакциях.

Не стоит, кстати, забывать о том, что врачам, как и всем людям, свойственны ошибки. Например, на амбулаторном приеме в силу загруженности доктор может просто упустить что-то важное из виду и вспомнить об этом через некоторое время. Следовательно, возникает необходимость внесения исправлений в амбулаторную карту.  Исправления в медицинской документации, безусловно, нежелательны. Однако ни один нормативный документ не запрещает вносить их в амбулаторную карту. Тем не менее, исправления допустимы только в исключительных случаях, при этом желательно вносить исправления таким образом, чтобы в дальнейшем оставалась возможность восстановить ошибочную запись. Это может быть необходимо, например, в случае проведения каких-либо следственных действий, дабы исключить злой умысел медицинского персонала.

Что предпринять для снижения риска штрафных санкций при некорректном заполнении

Возникает закономерный вопрос: что же делать, чтобы избежать штрафов и иных неприятных для учреждения последствий? Ответ довольно прост и сложен одновременно: соблюдать правила заполнения медицинской документации.

Следует сказать, что существует множество методических рекомендаций по ведению медицинских карт амбулаторного больного, внедряемых, как правило, субъектами РФ. Однако, единые рекомендации, принятые Минздравом, отсутствуют.

Вместо этого Минздравом издан Приказ от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Приложением № 2 к Приказу является Порядок заполнения учетной формы № 025/у, в котором освещаются основные моменты ведений амбулаторной карты. Но считать данный Порядок полноценными методическими рекомендациями не стоит в силу «обзорности» документа. 

Нужно отметить, что сами Критерии могут помочь клинике избежать штрафных санкций. Необходимо учесть, что перечень оценочных категорий в Критериях является исчерпывающим. То есть эксперт в своей оценке не может выходить за рамки, очерченные законодателем.

Таким образом, соблюдая условия, перечисленные в Критериях, клиника может значительно снизить риск негативных последствий проверки. Следует сказать, что формулировки Критериев несколько размыты, что позволяет трактовать их в угоду случаю. Также положения Критериев, в большинстве своем, носят отсылочный характер, корреспондирующие к соответствующим отраслевым приказам. Например, подп. «м» п.2.1 «осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения» отсылает нас к Приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1344н от 21.12.2012 г. «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» и № 1348н от 21.12.2012 г. «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях».

Тем не менее, несмотря на всю сложность и громоздкость конструкции Критериев и связанных документов, наличие Критериев позволяет медицинской организации осуществлять обучение своих сотрудников курсу «Как написать амбулаторную карту, чтобы она понравилась проверяющим».

Рекомендации по теме
Мы в соцсетях
Простите, что прерываем ваше чтение

Чтобы обеспечить качество материалов и защитить авторские права редакции, многие статьи на нашем сайте находятся в закрытом доступе.

Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Или вы можете войти через соц. сеть
Присоединиться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.