Заведующий отделением клиники как ключевая фигура лечебно-диагностического процесса

  • 6 июня 2018
  • 363
Доктор медицинских наук, профессор
Создатель методологии по разработке МИС

Повседневная деятельность лечебного учреждения организуется и управляется руководителями его подразделений. В стационаре и клинике это заведующие отделениями, на станции скорой помощи – это старшие врачи дежурных смен, а ещё – старшие специалисты и заведующие подстанциями. Роль этих руководителей понятна каждому медработнику. Расскажем подробнее о работе заведующего клиникой.

Права и ответственность заведующего отделением

Лечебное учреждение функционирует как совокупность специализированных подразделений, каждое из которых выполняет свою специфическую задачу. Заведующий отделением руководит работой лечащих врачей, нередко он и сам ведёт пациентов. Это всегда опытный врач и хороший организатор. Именно он отвечает за результаты. В госпитальном отделении - за исходы лечения, расходование ресурсов и использование коечного фонда, в клинике – за демографические показатели, структуру и динамику диспансерных контингентов на территории обслуживания, в скорой помощи – за сроки прибытия бригад на вызов и за результаты выездов.

Именно на заведующем лежит полная ответственность за всё: за качество, за количество, за рациональное использование предоставленных в его распоряжение ресурсов.

Заведующий отделением клиники обязан контролировать и вправе корректировать работу лечащего врача. Он даёт врачам установки о действиях в типичных ситуациях и приходит на помощь в ситуациях нетипичных. Он разделяет с ними ответственность за исходы и затраты. В зоне его пристального внимания всегда находятся болевые точки: тяжелые и сложные больные, затруднения с получением необходимых ресурсов, недостаточная компетентность того или иного врача, незанятые койки (в стационаре), сбои в массовых профилактических осмотрах (в клинике), непрофильное использование выездных бригад (на ССМП), трудности в получении согласия больного на операцию, конфликты врачей с пациентами и их родственниками, особые жизненные коллизии у пациента, затрудняющие его лечение. Он вникает в эти ситуации, берёт на себя их разрешение.

В распоряжении заведующего – медсёстры отделения во главе со старшей медсестрой, а также санитарки во главе с сестрой-хозяйкой. Поэтому он отвечает за всю работу среднего и младшего медицинского персонала: за выполнение врачебных назначений, за чистоту и порядок в помещениях, за распорядок работы и его соблюдение.

ВАЖНО!
Представление многих, будто судьба пациента зависит исключительно от лечащего врача, ошибочно. Она зависит ещё и от заведующего, от установленного им порядка и от его реакции на возникающие с больным неблагоприятные ситуации. Заведующий отделением клиники решает или сглаживает те проблемы, которые сам врач не умеет или не имеет возможности решить. Именно благодаря заведующему судьба больного не зависит от различий в квалификации ординаторов одного и того же отделения, она определяется квалификацией его лучших врачей, которые будут призваны на помощь.

Ответственность заведующего согласуется с его правами. В пределах отделения он распределяет работу между врачами, обеспечивает их взаимозаменяемость, оценивает их деятельность, даёт свои заключения об их квалификации. Именно его авторитет необходим в случающихся конфликтах со смежными подразделениями. К нему обращаются эти смежные подразделения, когда им самим нужна помощь врачей отделения. У него есть право и возможности непосредственного обращения к главному врачу, и только через него главный врач осуществляет свои распоряжения, относящиеся к отделению. Наконец, никто не вправе вмешиваться в работу отделения помимо него.

Цели и задачи заведующего отделением. Формы коммуникации с сотрудниками клиники

Цель деятельности заведующего отделением – эффективная медицинская помощь (то есть благоприятная структура исходов) при том ресурсном обеспечении, которое предоставлено главным врачом, и в границах сферы обслуживания. Достижение этой цели измеряется общеизвестными количественными показателями, которые формируются на основании историй болезни (в ССМП – карт выездов).

На пути к поставленной цели заведующего постоянно занимают три группы объектов:

  1. особые по тяжести, сложности или опасности ситуации с больными;
  2. дефицитные, а также новые и дорогие, но высокоэффективные лечебные и диагностические ресурсы;
  3. субъективность врачей, проявляющаяся в их действиях.
     

Первое необходимо для своевременного вмешательства в «узкие места» работы лечащих врачей, для помощи им, для своевременной коррекция их работы в случаях трудностей, сложностей и опасностей. Для этого надо иметь представление и о пациентах, и о способностях каждого врача, диапазон которых может быть очень широким: один сам способен помочь другим, другой нуждается в постоянной опеке.

Второй объект управляющих воздействий заведующего – ресурсы. Если дефицитные или особо дорогие ресурсы назначаются там, где их без ущерба для пациента можно заменить, заведующий побуждает к такой замене и помогает её подобрать. Не менее важно и обратное: там, где прямо показано использование дорогих, но высокоэффективных диагностических или лечебных средств, заведующий должен настаивать на их использовании.

В стационаре особый ресурс – коечный фонд. Работа госпитального отделения и его взаимодействие с клиникой должны быть так организованы, чтобы не допускать ни пустых коек, ни очередей на госпитализацию. В клинике надо управлять так, чтобы на госпитализацию пациенты направлялись своевременно и были к ней подготовлены. В скорой помощи важно обеспечить высокий процент профильного использования специализированных врачебных бригад и своевременного их прибытия к больному.

Третий объект действенного внимания заведующего – влияние личных особенностей врачей на их работу с пациентами. В подчинении заведующего находятся несколько ординаторов. Они могут существенно различаться по квалификации, по характеру и по стилю работы. Один легко откладывает на завтра, то, что надо сделать сегодня, другой грешит избыточными лечебными назначениями, третий торопится назначить уйму консультаций, четвёртый спешит зафиксировать успех там, где до него ещё надо поработать.

ВАЖНО!
Неблагоприятные отклонения от оптимального образа действий, когда они становятся систематическими, могут оборачиваться потерями времени, ресурсов и клинического результата.


Заведующий отделением должен выявлять такие тенденции, учитывать их при принятии решений, противодействовать им таким образом, чтобы в отделении все соблюдали общий рациональный стиль деятельности. Постоянное сравнение врачей позволяет находить и включать в этот стиль лучшее. По сути, это не столько слежение за профессионализмом в работе, сколько воспитание профессионализма.

Для осуществления своих задач заведующий отделением пользуется классическими формами управления лечебно-диагностическим процессом. Это регулярный рапорт (в стационаре и на станции скорой помощи – ежедневный, в клинике - еженедельный), еженедельный обход пациентов (в стационаре), консультации по просьбе лечащих врачей и клинический разбор.

ВАЖНО!
Рапорт служит заведующему для регулярной общей ориентировки в ситуации, для своевременного выявления «узких мест», для отдачи распоряжений врачам и пометок о необходимых ближайших действиях. Все остальные формы управления позволяют руководителю своевременно вникать и включаться в действия лечащих врачей, одобрять эти действия или отдавать свои обязательные распоряжения, разделяя тем самым с врачами ответственность за будущий результат.

Самые важные повороты в ведении пациента лечащий врач согласовывает на клинических разборах под руководством заведующего. Таковы, например, решения о хирургической операции, о направлении в санаторий, о переводе из одного госпитального отделения в другое, о заключительном диагнозе в случае летального исхода, о группе диспансерного учёта и переводе из группы в группу и ряд подобных.

Наконец, заведующий отделением – непременный участник еженедельных совещаний у главного врача. Там он получает текущие распоряжения первого руководителя и решает те проблемы отделения, которые находятся только в компетенции последнего.

Информационные проблемы заведующего отделением

Описанные формы управления призваны обеспечить полную осведомлённость заведующего отделением и своевременность всех необходимых для успешной работы контактов. Основой сведений для заведующего отделением, казалось бы, должны быть истории болезни, но этот документ стал настолько громоздким и неудобным, что руководителю приходится и на обходе, и при клиническом разборе, и при консультации полагаться на устный доклад лечащего врача, не имея возможности сопоставить получаемые сведения с первоисточником.

То же относится к регулярному рапорту: заведующий пользуется не первичной информацией, а тем, как её представят в своих докладах дежурный врач в стационаре или участковые врачи в клинике.

Устный обмен сведениями, малодоступные к прочтению истории болезни и спорадические, никак не регламентированные докладные записки, – эти средства давно не соответствуют нынешним объёмам имеющейся важной информации. Поэтому сведения, которыми владеет заведующий о своём отделении, порой заведомо неполны, подвержены искажениям и не всегда своевременны. Их недостаточно для принятия точных решений, их приходится дополнять предположениями, воспоминаниями, субъективными опасениями, интуицией.

Недостаточная информированность заведующего в традиционных условиях очевидна всем. Она – объективная основа недостаточно точных и не всегда своевременных управленческих решений, она вроде бы извиняет несовершенство руководства отделением, снижает ответственность заведующего за действия его врачей, а значит, и за результаты работы всего отделения. Информационная недостаточность становится обстоятельством непреодолимой силы.

Сохранение такого положения угрожает серьёзными вторичными неприятностями. Заведующие отделениями – это не только опытные (а чаще – самые опытные) в своей специальности врачи, но люди с лидерскими задатками, умеющие убеждать, требовать, много трудиться и брать ответственность на себя. Эти люди – основа лечебного учреждения. Но если информационное обеспечение оказывается таким, что не позволяет отвечать за всё, то объективная невозможность взять на себя ответственность начнёт отталкивать тех, кто умеет это делать.

Чем обоснована потребность заведующего отделением в информационной системе

Потребность в информационной системе обусловлена самой спецификой работы заведующего отделением. Информационная система должна закрывать такие потребности:

  • возможность управлять на основе информации, а не интуиции
  • осведомлённость и понимание того, что стоит за поступающими сведениями
  • факты для своевременного исправления возможных неверных действий
  • статистические обобщения фактов, чтобы отличать случайности от закономерностей
  • сопоставления фактов для понимания связей, причинно-следственных отношений
  • сведения о динамике статистически обобщаемых данных для понимания тенденций.
     

Исходя из этого, прежде всего нужна электронная история болезни, логично упорядоченная и регистрирующая все факты, события, суждения и действия, относящиеся к пациенту. Такой документ позволяет заведующему узнать всё, что к настоящему моменту известно о пациенте, и сопоставлять это знание с тем, что докладывает лечащий врач. Тогда осуществляется трёхканальное информирование: из истории болезни, из доклада врача и посредством личного общения с пациентом на обходе, на клиническом обходе, при консультации. Это даёт заведующему представление как о пациенте, так и о его враче.

Для регулярного рапорта составляется сводка, выделяющая те самые болевые точки, о которых говорилось выше. К клиническому обходу готовится список больных по палатам с теми данными о каждом пациенте, которые сразу даже при беглом взгляде смогут сориентировать заведующего в ситуации (возраст, давность поступления, диагнозы, факторы риска, проводимое лечение, организационные трудности).

Готовность к клиническому разбору, принятые на разборе решения и их выполнение фиксируются врачом в истории болезни, и это позволяет заведующему в любой момент получать списки подготовленных к разбору, подготовленных к операции, списки выполненных и ещё не выполненных рекомендаций. То же относится к консультациям заведующего.
Для всестороннего слежения за работой с пациентами заведующий отделением может воспользоваться более чем двумя десятками тематических списков. Это, например, дефекты ведения историй болезни, больные льготных категорий, длительность больничного листа, пациенты, оторвавшиеся от диспансерного наблюдения, пациенты, получающие / не получающие определённый медикамент или чрезмерно задержавшиеся в стационаре, повторные поступления в стационар, подготовленные к операции, готовящиеся к выписке из стационара, к санаторию, не получившие своевременной консультации, вновь выявленные заболевания, пациенты с заданным диагнозом или с заданной комбинацией диагнозов и т.д., и т.п.

Подобные списки нужны заведующему как для контроля за слабыми сторонами работы отделения, так и для проверки своих опасений и интуитивных предположений. В конечном счёте они служат для своевременной коррекции работы врачей.
 

ВАЖНО!
Для характеристики ситуации в целом, для обнаружения систематических нежелательных отклонений от должного выдаются аналитические числовые таблицы с данными по отделению в целом и по каждому врачу. Сюда входят и подсчёты ресурсных затрат (лабораторных исследований, медикаментов, лечебных процедур, консультаций, прививок, диет, число приёмов в клинике и посещений больных на дому, число выездов специализированных и линейных бригад скорой помощи).


Для сравнения врачей по основным разделам их работы с пациентами используются статистика за представительный срок (от одного до трех месяцев). На их основе работа врачей ежемесячно оценивается не только количественно, но и по её результатам, по исходам и затратам. Здесь открываются совершенно новые возможности повышения эффективности медицинской помощи.

Почему один врач постоянно выполняет более значительную работу, чем другой? Почему в одних и тех же диагностических группах один врач тратит на постановку диагноза меньше времени, чем другой, и расходует при этом меньше диагностических средств? Почему при одних и тех же диагнозах врачи используют разное количество лечебных средств, разные сроки и получают разные результаты? Почему у участковых врачей диспансерные контингенты существенно различаются и по численности, и по соотношению групп, и по структуре диагнозов? Все эти вопросы должен задавать себе заведующий, а информационная система клиники должна помогать ему оперативно ответить на них.

Появление таких вопросов побуждает заведующего всматриваться в детали текущей работы того ординатора, чьи результаты хуже, “вылавливать” неправильности, поправлять врача, показывать ему, что именно он делает хуже коллег и потому не добивается того, чего достигают они. Благодаря этому находятся внутренние резервы улучшения результатов и уменьшения расходов.

Ежемесячный сравнительный анализ работы врачей отделения создаёт особую возможность оценивать эффективность специфической работы заведующего, его способность подтягивать отстающих врачей к уровню лучших. Различия в показателях работы врачей, занятых одним и тем же делом, могут быть очень большими. Этот разброс, дисперсия показателей, как раз и характеризует эффективность управляющего воздействия со стороны заведующего. Уменьшение дисперсии означает эффективность управления, сохранение значительной дисперсии говорит об обратном.

ФАКТ
Информационная система, основанная на электронной истории болезни, делает заведующего полностью информированным. Из огромного количества подробнейших сведений она отсортировывает то, что требует его воздействия, и подаёт сведения так, что они уже подготовлены для принятия решений.


Для самого воздействия у него тоже есть подходящие средства. В истории болезни его замечания и рекомендации составляют специальный раздел и не могут быть забыты. С помощью специальной функции – составления лечебных и диагностических комплексов – он может проводить в жизнь свои установки о диагностике и начальном лечении в тех или иных диагностических группах. Такие комплексы, обычно составлямые по совету с врачами, затем подаются врачу при работе с историей болезни и легко вводятся в неё в качестве назначений. На ежемесячном автоматизированном сравнении работы врачей основаны интегральные балльные оценки – существенный способ морального стимулирования, с которым можно связать и материальные поощрения.

Добавим, что на электронной истории болезни основан и специализированный канал связи отделения с главным врачом: проблемы отделения передаются первому руководителю как в регулярных сводках и отчётах, так и в выдаваемых по его желанию списках и аналитических таблицах, точно таких, которыми располагает заведующий отделением. Заведующему не нужно обращаться к главному врачу лично с теми проблемами, которые уже отражены в сводках и списках. Разумеется, информационная система освобождает заведующего от составления официальных отчётов – работы утомительной и для отделения не нужной.

Полная осведомлённость и владение ситуацией возвращают заведующего отделением и к полной ответственности. Это и есть необходимая основа повышения эффективности медицинской помощи. Поэтому главная задача информационной системы – создание необходимой информационной среды для лиц, принимающих решения. Только благодаря этому современная клиника сможет достигнуть высокого качества работы.

Рекомендации по теме
Мы в соцсетях
Простите, что прерываем ваше чтение

Чтобы обеспечить качество материалов и защитить авторские права редакции, многие статьи на нашем сайте находятся в закрытом доступе.

Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Или вы можете войти через соц. сеть
Присоединиться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.