text

Как строится работа частных клиник в системе ДМС: особенности, рентабельность, специфика взаимодействия со страховыми

  • 9 июня 2018
  • 317
Директор филиала «Группы Ренессанс страхование» в Екатеринбурге
Директор филиала «Группы Ренессанс страхование» в Екатеринбурге

По сути, добровольное медицинское страхование – это гарантия организации медицинской помощи застрахованному в коммерческих клиниках или на платной основе в государственных медучреждениях. Разбираемся, как строится эта работа и насколько ДМС актуально для российского рынка.

Понятие программы ДМС как таковой. Формы оплаты. Специфика договоров

Добровольное медицинское страхование (ДМС) введено в Российской Федерации с октября 1992 года, осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программой ОМС. ДМС, наряду с другими видами личного страхования, регламентируется Законом РФ №4015-1 «О страховании» от 27.11.92 г. Цель ДМС: гарантировать застрахованным при возникновении страхового случая получение медицинской помощи в рамках программы страхования.

Понятие страхового случая в медицине – обращение застрахованного по поводу заболеваний, травм, отравлений и других состояний, требующих медицинской помощи, и лечение которых включает его программа страхования.

Существует несколько форма оплаты услуг страховой.

Оплата по факту. Риск лежит полностью на страховой компании, оплата в лечебное учреждение производится по факту оказания услуги. Фактовые программы обычно шире предоплатных, включают больше услуг и видов диагностики/анализов, но при этом эти программы, как правило, дороже предоплатных программ клиник того же уровня, в связи с более высокой убыточностью.

Предоплата, финансовые и юридические риски предоплатной модели. Риск лежит на лечебном учреждении. Страховая компания сразу перечисляет в ЛПУ всю стоимость годового обслуживания. При этом подписывается соглашение между ЛПУ и СК о том, что клиника обязуется обслуживать застрахованных в рамках программы в течение года за фиксированную стоимость. Предоплатное прикрепление возможно только к одному ЛПУ. Предоплатные программы, как правило, дешевле фактовых, поскольку руководству ЛПУ выгодно направить гарантированный поток застрахованных только к себе, при этом в таких программах часто бывает широкий перечень исключений как в плане услуг, так и заболеваний.

Кроме того, один из основных недостатков таких программ – закрепление застрахованных за одной клиникой, поэтому выбор специалистов и услуг обычно ограничен. Фактовые программы чаще всего включают комплексное страховое решение, например, помимо поликлинической помощи в них могут входить также стоматология, скорая медицинская помощь, стационар по экстренным и плановым показаниям.

Положения договора ДМС, так как это добровольное страхование, обсуждаются обеими сторонами – и предприятием-клиентом, и страховой компанией. В практике работы нашей компании более 85% договоров ДМС претерпевают изменения в процессе переговоров. Обычно изменения вносятся в состав клиник. Иногда клиенты обсуждают перечень медицинских процедур или предоставление какого-либо дополнительного сервиса (например, превентивных мероприятий по кардиодиспансеризации, вакцинации и т д), а также возможности снижения стоимости страхования.  

Основное отличие договора ДМС от обязательного медицинского страхования в том, что он, как правило, покрывает большинство наиболее востребованных медицинских услуг, с учетом специфики запросов предприятия – клиента. Например, очень часто договор обеспечивает лечение в ближайшей к предприятию коммерческой клинике.

Обычно договор исключает лечение заболеваний, финансирование лечения по ОМС которых происходит из федерального бюджета (онкология, туберкулез, ряд видов ВМП и так далее). По некоторым таким заболеваниям возможно оформления отдельного договора страхования критических заболеваний, который предусматривает выплату фиксированной суммы в случае первичной диагностики таких заболеваний. 

Специфика программы ДМС. Вопрос об убыточности модели ДМС

Одна из специфических особенностей добровольного медицинского страхования – высокий уровень выплат. Для компаний, работающих на открытом рынке (то есть если не принимать в расчет кэптивных страховщиков), как правило, уровень выплат составляет от 70%. Исключения могут составлять компании, только начавшие формировать портфель (взносы уже получены, а выплаты еще не наступили), или же какие-то узкоспециализированные игроки рынка (допустим, предлагающие только программу ДМС «Антиклещ»).

Убыточность этого вида в первую очередь зависит от пяти факторов:

  • грамотная тарификация, хорошая аналитическая база для расчета тарифов и высокий уровень квалификации андеррайтеров
  • качественная система управления медицинским пультом,
  • наличие и качество работы офисных врачей,
  • размер скидки от медучреждений за количество направляемых пациентов,
  • качество организации медэкспертизы (проверка адекватности назначений и соответствия цен согласованному прайсу).

Из-за такой относительно низкой маржинальности ДМС ограничения при оформлении полиса – это фактически полное отсутствие на рынке программ ДМС для частных лиц. Кроме некоторых сегментов (ДМС детей, в основном, от рождения до года) и специальные программы для мигрантов), практически весь рынок ДМС – это страхование коллективов предприятий. Несмотря на обязательное медицинское анкетирование убыточность для физлиц существенно выше, чем у корпоративных клиентов, в лучшем случае это программы с нулевой рентабельностью. Дело в том, что для подобных программ с высокой степенью риска страхового случая возникает так называемая антиселекция риска. Страховые компании вынуждены устанавливать на такие продукты высокие тарифы, в результате программы приобретают только те клиенты, которые уверены, что лечение точно потребуется. Как следствие, даже несмотря на высокую стоимость программа оказывается убыточной.

Возможно, ситуацию изменит принятие закона о телемедицинских услугах. Сейчас ряд страховых компаний объявили о начале разработки продуктов ДМС для физлиц, в которые будут включены как телемедицинские услуги, так и набор «классического» ДМС (например, поликлинические программы). Такой продукт может и оказаться востребованным у клиентов-физлиц, и иметь адекватную убыточность.

ВАЖНО!
ДМС всегда был низкомаржинальным продуктом, но при правильной тарификации и андеррайтинге он очень интересен для страховых компаний. По итогам прошлого года сборы по ДМС составили почти 11% от общего объема страховых сборов по России, это четвертый по объему вид страхования после страхования жизни, ОСАГО и КАСКО.  

Правила оказания медицинской помощи по ДМС обычно предусматривают обращение застрахованного в медицинский пульт страховой компании. Специалист медпульта принимает заявку и организует предоставление помощи (запись на прием к врачу, в экстренных случаях – вызов скорой и так далее). Для больших коллективов возможен прием офисного врача общей практики, на территории предприятия, с последующим направлением при необходимости к врачу-специалисту.

Сейчас на рынке активно внедряются персонализированный подход к клиенту, подготовка адаптированной под его потребности программы страхования, и активное использование новых цифровых технологий. Например, мы первыми на российском страховом рынке предоставляем застрахованным по ДМС услуги телемедицины. Получение медицинских услуг в том месте и в то время, когда пациенту это удобно – это только небольшая часть из тех возможностей, которые дают новые информационные технологии.

ФАКТ!
Серьезная проблема развития рынка – отсутствие у многих клиник технологической базы для развития новых технологий страхования. Пока уровень оснащенности многих медучреждений и используемые ими цифровые технологии еще не позволяют автоматизировать значительную часть бизнес-процессов, доля «ручного» документооборота еще очень высока.

При этом переход на автоматизированный документооборот (по записи пациента, согласованиям со страховой компанией, оплатам услуг и т д) – это один из основных путей снижения операционных расходов, который в конечном итоге позволяет предложить клиенту более привлекательную стоимость страхования. 

Мы в соцсетях
Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение! Это бесплатно и займет всего минуту!

Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

  • методики, проверенные на практике
  • правовая база
  • полезные подборки статей
  • участие и просмотр вебинаров

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
Не забудьте подтвердить регистрацию на почте
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.