text

Информационные проблемы главного врача клиники

  • 11 июля 2018
  • 203
Доктор медицинских наук, профессор
Создатель методологии по разработке МИС

Несущая конструкция лечебно-диагностического процесса - «лечащий врач – заведующий отделением – главный врач» - во многих клиниках серьезно страдает от информационной недостаточности. Она не обеспечена полной, достоверной и своевременной информацией, подготовленной для принятия решений. Справиться с этим можно только с помощью использования современных информационных технологий. Разбираемся, насколько важна своевременность обеспечения информацией руководителя клиники - главного врача и /или его заместителя по лечебной работе и как ее обеспечить.

Директор, менеджер, хозяйственник - или все-таки главный врач

Главного врача современной клиники зачастую причисляют к «хозяйственникам», «чистым администраторам», предлагают заменить его менеджером или директором.

Конечно, главный врач – первый распорядитель (директор), он управитель (менеджер) и, волей-неволей, хозяйственник. Но и хозяйствование и менеджмент должны работать в первую очередь на медицинский результат. А для этого необходимо профессиональное понимание того, как медицинский результат создается, какими путями и механизмами.

В своей деятельности главный врач опирается на помощников: хозяйственника, бухгалтера, экономиста, кадровика, заместителя по лечебной работе или даже нескольких таких заместителей. Но если первые четыре фигуры подчинены главному врачу безоговорочно, отчитываются совершенно определенными методами и руководствуются сравнительно простыми правилами, то с заместителем по лечебной работе дело обстоит иначе. Через него (а то и вместе с ним) главный врач воздействует на работу лечебных отделений и вспомогательных подразделений, а у каждого из них есть свои специфические задачи. И здесь уже нет простых и строгих правил, нарушения которых легко обнаружить. Здесь в основе – специфика лечебного дела, в котором на каждом шагу множество альтернатив при отсутствии бесспорных критериев правильности выбора. Здесь все суждения и решения основаны на вероятностях, а потому для их оценки необходимо четкое понимание процессов именно в медицине.

Подразделения, решая свои задачи, не только взаимодействуют в работе с одним и тем же пациентом, они еще могут конкурировать друг с другом за общие медицинские ресурсы. И конкуренция, и взаимодействие не подчиненных друг другу сил – почва для противоречий. Разрешать их успешно может только их общий руководитель, но для этого ему надо понимать медицинский смысл возникающих коллизий. То же необходимо для такого распределения дефицитных и дорогих медицинских ресурсов, которое обеспечивало бы их наиболее рациональное использование. То есть требуется профессиональное слежение за тем, как врачи, заведующие отделениями и вспомогательные подразделения работают на общий медицинский результат. Поэтому первый руководитель лечебного учреждения должен быть прежде всего врачом.

Цели и объекты управляющих воздействий главного врача

Постоянная цель главного врача – достижение максимально возможной эффективности медицинской помощи в отведенной лечебному учреждению сфере ответственности при имеющихся ресурсах. Эффективность управления может измеряться количественно (демографическими показателями, структурой исходов лечения), сопоставляться с затратами медицинских ресурсов и оцениваться в динамике, например, от года к году, поквартально или ежемесячно, а также в сравнении с другими подобными учреждениями. Но на самом деле клиники этим практически не пользуются. И это - проблема.

Фундамент оперативного управления лечебно-диагностическим процессом – медицинские правила, как общие, так и присущие каждой специальности, и еще правила, устанавливаемые традицией и главным врачом, внутренний регламент учреждения. Предполагается, что соблюдение правил обеспечивает желаемые результаты. Другая основа управления - то обстоятельство, что в каждом отделении стационара или клиники, как и в каждой группе линейных и специализированных бригад скорой помощи врачи выполняют одинаковую работу. А потому от них надо ожидать и результатов, которые не слишком отличаются от рассчитанного по всему подразделению среднего уровня. Если где-то результаты существенно различаются, надо предполагать, что кто-то работает не лучшим образом и его работа нуждается в коррекции.

ВАЖНО!
Главному врачу не нужно постоянно знать все. Всегда ему необходима лишь информация об интенсивности, напряженности лечебно-диагностической работы и сведения об отклонениях от должного: нарушения правил, назревающие и уже образовавшиеся узкие места, неудовлетворенные потребности в ресурсах, выход врачей за ориентиры, соответствующие общему уровню деятельности каждого подразделения. Оперативное управление – это целевое управление, зависящее от возникающих отклонений.

В поле зрения главного врача постоянно находятся четыре группы объектов:

  • взаимодействие между подразделениями
  • медицинские ресурсы
  • врачи
  • пациенты.

Существенные отклонения в каждой из этих сфер побуждают к анализу ситуации для принятия управленческих решений. Задача анализа - отделить случайность от закономерности, несущественное от важного, определить источник систематических и важных отклонений, наметить объект корригирующего воздействия, а также критерий, по которому потом можно будет судить об эффективности управления. Для всего этого требуется надежная, актуальная, специально обработанная информация.

Соответствующие первичные сведения в учреждении есть, они - в историях болезни. Нет лишь способов добыть их оттуда. Только из-за этого главный врач лишен информации, необходимой для последовательности «отклонения от должного – анализ – управляющее воздействие – оценка эффективности управления». И основываться руководителю приходится на сведениях отрывочных, запаздывающих, не всегда достоверных, тех, какие способны доставить сообщения подчиненных и его собственные впечатления. Эти фрагментарные сведения дополняются интуицией (читай - личными опасениями), и только этим ему приходится довольствоваться.

Большинство главных врачей исходит из того, что в текущей ситуации ничего не поделаешь. Поэтому они не формулируют ни для себя, ни для собеседников свои информационные потребности. Но руководителя лечебного учреждения можно обеспечить любой информацией о лечебно-диагностическом процессе. Для этого нужно только одно: сделать историю болезни электронной.

Информационные запросы главного врача и их удовлетворение        

Главному врачу нужны две разные по назначению группы сведений:

  • информация о повседневных проблемах и сбоях лечебно-диагностического процесса (ежедневная в стационаре и скорой помощи, еженедельная в поликлинике).  Необходима для повседневных корригирующих воздействий на процесс
  • ежемесячная характеристика произведенной работы (объемы, результаты, затраты). Нужна для регулярного анализа сделанного и оценки эффективности управления.

Уточним смысл и содержание каждой группы на примере стационара.

День главного врача начинается беглым ознакомлением с ситуацией. В ответ на вопросы о текущем положении дел он выслушивает ответы дежурного врача и дополнения заведующих отделениями. Он уточняет недослышанное, уясняет недопонятое и на этой основе отдает текущие распоряжения, а кое-что запоминает для отсроченной реакции. Информацию он получает не из первоисточника, а в интерпретации подчиненных, то есть зависит от их суждений, а за бортом всегда остается что-то недосказанное. Эту зыбкую основу для принятия повседневных решений необходимо заменить. Информация должна автоматически браться из историй болезни и подаваться руководителю непосредственно в виде сводки, которая удобна для быстрой ориентировки в ситуации и принятия решений по ней.      

Вот о чем должен быть осведомлен главный врач стационара в любой момент времени:

  • заполнение коек, поступление и убытие пациентов, число готовящихся к выписке
  • список больных, находящихся в тяжелом состоянии, с выделением тех, кто перенесен в эту категорию вчера-позавчера, и тех, кого не удается вывести из тяжелого состояния более четырех дней, - это имеет смысл потому, что у главного врача есть свои ресурсы для обеспечения таких больных всем необходимым. Кроме того, непосредственно к главному врачу с вопросом о пациенте могут обратиться родственники, либо те или иные инстанции, так что полезно сразу увидеть, находится пациент в числе тяжелобольных или нет, и какой врач его ведет
  • по тем же причинам важны списки сложных больных с различными факторами риска. При этом их численность позволяет судить о степени напряженности в работе подразделений и отдельных врачей
  • нужны сведения о запросах на консультации: списки больных к каждому специалисту с указанием лечащих врачей. Эта информация показывает потребности в консультативной помощи, сравнительную нагрузку специалистов, а также выделяет тех врачей, которые необычно часто приглашают консультантов
  • информация о задержках с консультациями и анализами, о нехватках медикаментов для определенных пациентов, об ошибках клиник, направивших пациентов в стационар. Сведения об этих организационных трудностях врача поступают тоже из электронных историй болезни – там должны быть предусмотрены специальные поля для таких пометок
  • «хозяйственные проблемы» - сюда сведения поступают из тех разделов базы данных отделений, куда сигналы о сегодняшних неудовлетворенных потребностях (телефон, электричество, отопление, транспорт, медицинское оборудование, хозяйственный инвентарь и проч.) вводят заведующие отделениями, старшие сестры и сестры-хозяйки. Адресат этих запросов хозяйственная служба, но, снабженные датами появления, они показывают главному врачу, как эта служба работает, и позволяют ему торопить по необходимости. Заодно выявляются трудно решаемые и рецидивирующие хозяйственные проблемы, в решении которых нужно участие первого руководителя. В этой части сводки помещаются и сообщения о событиях и состояниях, которые заведующие отделениями и дежурные врачи расценивают как ЧП.

Имея перед глазами такую сводку, главный врач уже не зависит от докладов на ежедневном рапорте. Но и остальные участники рапорта уже информированы из того же источника (каждый о своей сфере деятельности). Поэтому рапорт из средства взаимного оповещения становится способом краткого совещания хорошо информированных людей для принятия неотложных решений.          

Уже вне рапорта главный врач может дополнять обязательную ежедневную сводку обширным набором аналитических форм, каждая из которых отражает отдельный вид событий и состояний. Список автоматически выявленных дефектов в сегодняшних историях болезни (опоздания с обследованием и диагнозом, длительное отсутствие дневников, странности лечебных назначений), поступившие в стационар повторно, льготные пациенты, распределение по видам финансирования, назначение дефицитных и дорогостоящих средств, и проч. Каждая такая форма – это список пациентов, упорядоченный по отделениям и лечащим врачам, дополненный статистикой, позволяющей сравнивать врачей и подразделения по числу дефектов.

Имея все это, главный врач вооружен полной, своевременной и достоверной информацией о сегодняшнем состоянии лечебно-диагностического процесса. Он имеет то, что необходимо и достаточно для слежения за ним и повседневной его коррекции.

Остается найти инструменты для обобщений, позволяющих регулярно оценивать пройденные участки пути и понимать, чего можно и стоит добиваться на следующем отрезке времени. Тут нужна информация не о данном моменте, а о том, что накоплено за такой минимальный срок. Эти данные и позволяют судить о тенденциях. Такая информация должна быть не только репрезентативной, но и актуальной, отражать особенности, сохраняющиеся к сегодняшнему дню, то, что может быть объектом управляющих воздействий. Как правило, выводы, сделанные по результатам месяца, всегда актуальны на будущее.

Для управления также нужны ежемесячные отчеты. Источником информации для них служат истории болезни пациентов, выбывших из стационара за месяц.

Примерные темы в таких ежемесячных отчетах следующие:

  • структура исходов лечения
  • средний койко-день
  • функция койки
  • возрастно-половой состав больных
  • распределение их по диагностическим группам
  • по видам финансирования
  •  затраты лечебных и диагностических средств
  • финансовые затраты
  • организационные трудности у лечащих врачей
  • структура и объемы консультативной помощи
  • до- и послеоперационные сроки пребывания хирургических больных
  • информация о родовспоможении
  • о вакцинопрофилактике
  • о работе каждого лечащего врача, хирурга, анестезиолога и пр.

Даже приведенное неполное перечисление показывает, сколько сведений может быть полезно руководителю, особенно если учесть, что эти сведения интересны и по клинике в целом, и по каждому отделению, и по каждому врачу. Но когда все это обилие есть под рукой, становится ясно, что нужны специальные приемы, чтобы этим воспользоваться.

В клинике положение аналогичное. Электронная история болезни и пригодная для компьютерной обработки карта обслуживания вызова позволяют обеспечить руководителя всесторонней информацией о работе врачей, заведующих отделениями, старших врачей смен, заведующих подстанциями. Там тоже можно и нужно формировать оперативные сводки для повседневной коррекции процесса и месячные отчеты для ретроспективного анализа. И там тоже понятно, как пользоваться сводками, но без специальных средств невозможно осмыслить сведения, накапливаемые за месяц.

Использование информации для целевого управления

Тематические списки пациентов и многочисленные аналитические таблицы по разным разделам деятельности уже сами по себе позволяют обнаруживать проблемы, вникать в них, распознавать те, которые мешает движению к цели, подбирать способы их решения. Но их не удается свести в целостную систему, а главное, с помощью отдельных таблиц нельзя строго связать действия врачей с конечными результатами медицинской помощи. Тут нужен другой подход.

ВАЖНО!
Если результаты создает лечащий врач, то с него и надо начинать: осознать его проблемы, действия и конечные результаты, а затем сравнить всё с такими же характеристиками работы других врачей. Работа врачей одного и того же отделения со сходными группами пациентов может серьезно различаться и по медицинским результатам, и по затратам ресурсов, и по количеству сделанного. В основе таких различий лежат субъективные факторы – привычки врача, стиль его работы, уровень знаний и умений. И, зная их, на них можно воздействовать, можно установить, в каких разделах работы и в каких именно действиях эти субъективные факторы угрожают неблагоприятно сказаться на будущем результате, ввести за ними дополнительный контроль, чтобы сразу обнаруживать ошибочные действия, поправлять их и тем самым показывать врачу, в чем состоят его систематические ошибки.

Различия между результатами работы разных врачей могут быть очень большими. Среднее число врачебных назначений (то есть расход диагностических и лечебных ресурсов) на один прием может у одного врача быть в 10 раз больше, чем у другого. На одном врачебном участке может быть выявлено в несколько раз больше больных диабетом, чем на другом при одинаковом количестве больных ожирением и гипертонией и при резких различиях в использовании анализа крови на сахар. В стационаре различия менее значительны: сказывается повседневное руководство заведующего и нередкие случаи, когда лечащие врачи заменяют друг друга. Но и здесь можно уловить систематические различия в средней длительности госпитализации, в типичном наборе средств первоначального обследования, в частоте использования консультаций, в списках операций, которые производят хирурги.

ВАЖНО!
Если можно ежемесячно обнаруживать систематические различия в использовании средств, сочетающиеся с различиями в клинических результатах, значит, руководители могут упреждать неточные действия определенных врачей, обучать их и тем самым улучшать результаты. При таком управлении разброс в результатах врачей, дисперсия результатов, будет уменьшаться. Чем больше эта дисперсия - тем слабее руководство. По величине дисперсии результатов и по ее динамике можно делать выводы о работе заведующего отделением.

Таким образом, основанный на изложенных соображениях автоматизированный ежемесячный сравнительный анализ работы врачей выявляет скрытые внутренние резервы улучшения медицинской помощи и позволяет их мобилизовать. Используя выводы такого анализа, заведующие отделениями “подтягивают” отстающих к уровню их успешных коллег, улучшая тем самым общие результаты подразделения и всего учреждения.

Управление кадрами и ресурсами

Если можно от месяца к месяцу следить за результатами работы врача, если все сделанное врачом за любой отрезок времени - месяц, год или годы - выдается за секунды, если количественно оценивается работа заведующих отделением, то все это радикально меняет работу с врачебными кадрами: решение проблем оценки, поощрения, определения квалификации и продвижения по служебной лестнице. На первый план выходит объективный расчет, имеющий своей целью все ту же эффективность медицинской помощи.

Когда появляется возможность следить за тем, как расходование ресурсов соотносится с конечными результатами, на прочную основу становится и распределение ресурсов. Без этого любая стратегия распределения ресурсов непременно оборачивается как использованием не по показаниям, так и нехваткой там, где требующееся на тот момент средство было необходимо.

Такой вариант информационного обеспечения главного врача вполне реализуем.  Информация должна не только “быть под рукой”, но и подаваться в такой форме, которая сразу делает ее пригодной для принятия решений, она сама подсказывает решения. В подобных условиях главный врач может полностью проявить свои качества организатора в медицине. Он перестает быть «чистым администратором» и «хозяйственником», ему не нужен специальный менеджер, он все успевает сделать сам и может направлять лечебный процесс так, чтобы достигалась высокая эффективность медицинской помощи.

Мы в соцсетях
Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение! Это бесплатно и займет всего минуту!

Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

  • методики, проверенные на практике
  • правовая база
  • полезные подборки статей
  • участие и просмотр вебинаров

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Не забудьте подтвердить регистрацию на почте
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.