text

Условия для проведения проверки клиники страховой

  • 23 июля 2018
  • 36
https://tfomssk.ru/pages/detail.php?ID=4290&dis=Y
https://tfomssk.ru/pages/detail.php?ID=4290&dis=Y

Всего существует три типа проверок, находящихся в юрисдикции страховой организации: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Разбираемся, в какой ситуации клинике готовиться к проверке и что стоит знать.

Условия для проведения медико-экономического контроля

Обязательным условием для проведения медико-экономического контроля в клинике является наличие договора страховой организации с клиникой на оказание и оплату услуг медицинской помощи. Проведение проверки осуществляется при предъявлении клиникой счетов и реестров счетов на оплату, проводится проверка ежемесячно. В реестре счетов присутствует информация о медпомощи, оказанной клиникой, на ее основе проводится оплата конкретному лицу, имеющему страховку.

В процессе проведения медико-экономического контроля экспертами оценивается соблюдение реестра счетов порядку обмена данными в сфере обязательного страхования, а тарифов – на соответствие тарифным соглашениям, то есть обозначенному объему мед.помощи. Кроме этого, проводится оценка на соответствие предоставленных медицинских услуг территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату услуг по ОМС, выданной клинике лицензии на мед.деятельность. Наконец, со стороны страховой будет проверка на принадлежность застрахованного лица страховой организации.

После окончания процедуры проверки составляется акт медико-экономического контроля, куда заносятся все зафиксированные нарушения. Основанием для финансовых санкций является подписание страховой и клиникой этого документа, при этом со стороны страховой можно ждать отказа от оплаты счетов или снижения суммы (ст. 41 Закона № 326-ФЗ).

Условия для проведения медико-экономической экспертизы

Медико-экономическая экспертиза предполагает проверку первичной медицинской и учетно-отчетной документации клиники. Специалисты страховой организации соотносят записи в документах и реальный период, когда клиника оказывала медицинские услуги, а также количество этих услуг, заявленных на оплату. Медико-экономическая экспертиза делится на две категории – целевая и плановая. Так, целевая медико-экономическая экспертиза возможна при:

  • Вторичных обращениях клиента в клинику по одному и тому же заболеванию (15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, 30 дней – вторичная госпитализация)
  • И в течение 24 часов после вызова – при повторном вызове
  • Назначение целевой экспертизы стоит ожидать, если клиент клиники с одним и тем же заболеванием обращается снова либо жалуется на доступность оказываемой услуги.

Полная целевая экспертиза грозит клинике, когда она предоставляет счет и реестр счетов на оплату, при этом, если экспертизу инициировали из-за вторичного обращения клиента клиники по поводу одного и того же заболевания, отчет периода начинается, когда клиника предоставляет страховой к оплате счета и реестры счетов с указанием на это вторичное обращение.

ВАЖНО!
Целевая экспертиза, которая инициируется вследствие жалобы клиента клиники, не привязывается ко времени, когда была оказана медицинская услуга.

Когда в течение месяца объем выявленных в процессе оказания услуги недочетов станет больше 30% от числа случаев, по которым выполнялась медико-экономическая экспертиза, в следующим месяце можно ожидать рост количества проверок от числа принятых к оплате счетов в 2 и более раз.

После проведения медико-экономической экспертизы представитель страховой организации формирует акт в 2 экземплярах, один из них остается в клинике, другой забирается в страховую. Подписанный обеими сторонами акт считается основанием для того, чтобы подвергнуть клинику финансовым санкциям.

Условия для проведения экспертизы качества медицинской помощи

Цель экспертизы качества мед.услуг – обнаружение дефектов при их оказании. Что проверяют:

  • оперативность оказания медуслуги клиникой
  • корректны ли выбранные методика профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
  • соответствует ли объем выполненных клиникой работ плановым показателям
  • совпадает ли оказанная мед.услуга той, что прописана в договоре на оказание и оплату мед.помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения)

Экспертиза выполняется как планово, так и в целевом порядке

Целевая экспертиза осуществляется в течение месяца, когда клиника передает страховой счет и реестр счетов на оплату мед.услуг. Заметим, что этот период не касается случаев, относящихся к

  • жалобам пациента
  • смерти пациента
  • внутрибольничным инфекциям
  • осложнениям заболеваний
  • выход трудоспособного гражданина или ребенка на инвалидность
  • вторичное обращение пациента с тем же заболеванием
  • иные ситуации, выбранные проверяющими при целевой медико-экономической экспертизе.

В ситуациях смерти пациента, внутрибольничных инфекций и осложнений заболеваний, выходе трудоспособного гражданина или ребенка на инвалидность, экспертиза осуществляется без привязки к периоду, когда пациенту оказывали помощь. Случаи такого рода становятся известны после жалоб пациентов, итогов внутреннего контроля или запросов прокуратуры. Росздравнадзора или других госорганов, организаций и ИП.

ВАЖНО!
Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется во всех клиниках хотя бы 1 раз в год.  Время проверок указывается в плане проверок.

По завершении проверки формируется акт экспертизы качества медицинской помощи, на основе этого документа клинике будут назначаться возможные финансовые санкции.

Когда клинике грозят финансовые санкции

Игорь Михалюк, юрист, к.ю.н.

Об эксперте. Специализация: корпоративное право, налоги, судебные споры

Причины для применения штрафных санкций, грозящих клинике, указаны в перечне (приложение № 8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230).

Объемы применяемых санкций каждый регион утверждает в тарифном соглашении, вместе с тем применяется единая система, указанная в Правилах обязательного медицинского страхования.

Клинике грозят финансовые санкции, если:

  • не предоставляется доступная медицинская помощь для застрахованных лиц;
  • при оказании мед.услуг были выявлены ошибки
  • некорректно оформлены первичные медицинские документы
  • не оформлены медицинские документы, доказывающие, что клиенту оказана помощь;
  • не указаны в первичной медицинской документации итоги обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей. Данная информация требуется для оценки расчета динамики состояния здоровья пациента, объема, характера, условий предоставления медпомощи и организации оценки качества оказанной медицинской помощи;
  • некорректное оформление счета и реестра счетов или предоставление их на оплату с дефектами.

Если клиника не согласна с результатами экспертизы страховой, она имеет право оспорить результаты проверки.

Мы в соцсетях
Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение! Это бесплатно и займет всего минуту!

Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

  • методики, проверенные на практике
  • правовая база
  • полезные подборки статей
  • участие и просмотр вебинаров

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
Не забудьте подтвердить регистрацию на почте
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.