text

Фонд ОМС: нюансы проверки клиники

  • 13 сентября 2018
  • 104
https://cont.ws/@galtuv/846164
https://cont.ws/@galtuv/846164

Специалисты территориального фонда ОМС проводят как плановые, так и внеплановые проверки работы клиники. Мероприятия по плановому контролю фонд ОМС проводит как минимум каждые два года, и проходят они как по юридическому, так и по фактическому адресу клиники. Внеплановые проверки территориального фонда ОМС возможны в том случае, если клиника дает основания для проведения аудита. Разбираемся, какая деятельность проводится фондом в рамках обязательств проверок клиник.

Плановые аудиты фонда ОМС

Аудиты данного типа проходят в клиниках, попавших в ежегодный план проверок медорганизаций. Этот план утверждается директором территориального фонда ОМС.

Фонд ОМС подготавливает план проверок в срок до окончания текущего года. В этом плане сотрудники ТФОМС определяют периоды грядущих проверок, дату их проведения и тип будущих проверок – станут ли они тематическими, комплексными или же контрольными. Когда представители фонда ОМС планируют проведение тематического аудита в клинике, это означает, что у проверки ОМС появится конкретная тематика. Например, проверяться может именно тот аспект, как клиника осваивает средства нормированного страхового запаса ТФОМС (п. 15, 16, 17 приложения 2 к приказу ФФОМС от 16.04.2012 № 73, далее – Положение № 73).

В период комплексной ревизии сотрудники фонда ОМС проверяют все вопросы, которые связаны с использованием средств ОМС. На контрольной проверке фонд ОМС выясняет, из-за чего клиника не избавилась от нарушений, которые инспекторы территориального фонда ОМС обнаружили на прошедших ранее проверках - комплексных, тематических или внеплановых - проверки могут быть любого типа.

Комплексная проверка клиники фондом ОМС проводится максимум раз в год. А вот контрольную либо же тематическую проверки фонд ОМС имеет право проводить уже не раз в год, а несколько.

Региональные отделения фонда ОМС обычно размещают планы грядущих проверок клиник на своих официальных сайтах, так, их можно найти в разделе нормативно-справочной информации либо в разделе «Контрольная работа». Если вы посетили сайт регионального фонда ОМС, но не обнаружили на нем план проверок, вы написать им и попросить о том, чтобы с вами поделились необходимой информацией о проверках.

ФАКТ!
Внеплановые проверки клиники назначаются директором фонда ОМС в том случае, если в фонд ОМС поступило предписание от контролирующих органов, либо обращение от представителей органов исполнительной власти или же от ФФОМС.

Основанием для проведения внеплановых проверок (п. 5 Положения № 73) может стать невыполнение клиникой требований по итогам прошедшего ранее аудита, или если закончился срок договора на оказание и оплату медпомощи в клинике по ОМС Необходимость проведения очередного аудита территориальный фонд ОМС объясняет в приказе о проверке.

Как узнать о будущей проверке фонда ОМС и как долго она проходит

Специалисты фонда ОМС сообщат руководителю клиники о предстоящем начале плановой проверки минимум за три рабочих дня до того, как она начнется. В этих целях фонд ОМС направит главврачу клиники приказ о проведении плановой проверки (п.6 Положения № 73).

Однако предупреждать о начале внеплановой проверке клиники фонд ОМС не должен. В приказе о начале внепланового аудита инспекторы фонда ОМС описывают причины, ставшие стимулом для начала проверки и вопросы, которые окажутся рассмотренными при проверке. Максимальный срок проведения как плановой, так и внеплановой проверки, - месяц. Конкретный период для проведения проверки ОМС устанавливает руководитель территориального фонда ОМС в соответствующем приказе о начале проверки. Фонд может увеличить срок проверки максимум на 10 календарных дней. Для увеличения периода проверки руководитель фонда ОМС издает новый приказ, о котором сотрудники фонда уведомляют главврача клиники.

Этапы прохождения проверки клиники фондом ОМС

Проверку в клинике осуществляет комиссия или рабочая группа представителей фонда ОМС. Состав группы или комиссии определят директор ТФОМС. Если инициаторами проверки стало одно из контрольных ведомств, то в комиссию войдет и кто-то из представителей данного ведомства. Участники контрольной проверки перечисляются в приказе о проверке.

Сразу после начала аудита комиссия и ее руководитель предъявляют главврачу клиники или его заместителю копию приказа фонда ОМС о начале проведения проверки и демонстрирует служебные удостоверения членов комиссии.

Главный врач клиники или его заместитель после этого должен представить членов комиссии заведующим отделениями или структурными подразделениями. Кроме того, главврачу клиники необходимо назначить сотрудника-координатора работы структурных подразделений клиники в ходе ведущейся проверки.

Универсальной методики, по которой территориальный фонд ОМС должен проводить проверки, нет существует. Возможные виды и регламент для проверки определен в п. 17 Положения № 73.

В рамках проверочных мероприятий комиссия вправе запрашивать у должностных лиц клиники документы, объяснения, информацию по интересующим их вопросам, касающимся деятельности клиники. Комиссия также может попросить доступ к информационным системам, чтобы просмотреть и выбрать необходимые сведения. О способах, которыми сотрудники территориального фонда ОМС планируют получать нужную им информацию, точных указаний нет. Но. как правило, комиссия просто делает письменный запрос клинике.

Что начнет проверять комиссия фонда ОМС

Члены комиссии территориального фонда ОМС могут прийти в клинику с обширным списком вопросов. Они вполне могут проверить, скажем, то, как больница использует денежные средства на софинансирование трат регионов, которые появляются при предоставлении высокотехнологичной медпомощи жителям РФ и не являются частью базовой программы ОМС. Может быть проверено то, сколько денег было направлено на ремонт медтехники или на получение дополнительного профобразования сотрудников клиники. Проверять эти нюансы во время комплексных проверок рекомендуется фондом ОМС еще с 2017 года.

ФАКТ!
Проверяя аспекты оказания высокотехнологичной медпомощи, оказываемой клиникой помимо базовой программы ОМС, члены комиссии могут заинтересоваться выполнением плана ФХД и госзаданий, проверить решения, выносимые врачебной комиссией.

Если же аудит клиники будет касаться вопросов закупки лекарств, то сотрудники фонда ОМС проверят то, как клиника соблюдает законодательство о хранении фармпрепаратов и другие нормативы, связанные с этим вопросом. Члены комиссии фонда ОМС могут проверить сведения как о коммерческой, так и о бюджетной работе клиники, например, заключенные с пациентами договоры или реестры. Это может произойти в случае, если клиника не практикует обязательный раздельный учет средств ОМС либо при проверке обнаружилось, что клиника берет плату с граждан, имеющих полис ДМС, за медуслуги, входящие в список услуг территориальной программы фонда ОМС.

Основной предмет проверки контролеров, – это документы. Так, это может быть лицензия на ведение меддеятельности, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, акты проведенного в клинике медико-экономического контроля, акты сверки со страховыми компаниями данных о прикрепленных к клинике застрахованных граждан и многие другие.

При необходимости члены комиссии могут проводить аналитические расчеты для сверки данных, указанных в документах клиники. Например, аналитике могут подвергнуться расходы на медпомощь за последние несколько лет, затраты на питание пациентов, особенно если у клиники имеются разные источники финансирования.

Как должны себя вести главврач и медперсонал клинике при проверке от ОМС

Исключительно корректно и дипломатично. Если в ходе общения с комиссией ТФОМС при проверке у сотрудников клиники происходят негативные инциденты или конфликты, то главврач клиники имеет право сообщить о них руководителю комиссии фонда ОМС либо непосредственно директору ТФОМС.

Если комиссия потребует от клиники пояснений, лучше давать их сразу. Не нужно устранять наспех возможные нарушения и нив коем случае не создавайте фальшивую документацию – комиссия обязательно ее заметит. И результатом таких действий станет повод для углубленной проверки вашей клиники. Например, фонд ОМС начнет проведет встречные проверки, направит запросы в вышестоящие органы или обратится к учредителю.

Если клиника не может дать информацию комиссии или предоставить нужные ей документы, известите об этом комиссию в письменном виде. Обязательно поясните, когда именно клиника сможет предоставить требуемые сведения, и аргументируйте, по какой причине вы переносите срок. Таким образом вы сможете избежать конфликтов и не создадите впечатление того, что клиника умышленно пытается ввести комиссию в заблуждение при проверке ТФОМС.

Тщательно ознакомьтесь с итоговыми данными предыдущих проверок, даже в том случае если выводы комиссии о вашей клинике остались нейтральными. Знакомясь с результатами предыдущих проверок ТФОМС, вы сможете найти какую-либо информацию, которая в дальнейшем поможет вашей клинике устранить ненужные риски.

Как клинике войти в реестр медучреждений, работающих с территориальным фондом ОМС

Альфия Добринская, заместитель главного врача по работе в ОМС, клиника ОАО «Медицина»

 Фонд ОМС: Работа с фондом ОМС: нюансы проверки клиники

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

Для того, чтобы частной клинике начать работать в системе ОМС, она должна обратиться в территориальный фонд, уведомив его о желании сотрудничать с ФОМС. Уведомление может быть подано в бумажном или электронном варианте. Срок и порядок подачи уведомления о включении в реестр медицинских организаций, работающих с ОМС, регулируется Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 No 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Уведомить ТФОМС клиника должна до начала сентября года, предыдущего тому, в котором клиника планирует начать работу с ТФОМС.

В направляемом уведомлении должны быть сведения о тех видах медицинской помощи, которые клиника планирует оказывать своим пациентам в рамках программы территориального фонда ОМС. Данные об этих услугах затем будут отражены и в реестре медорганизаций. То, какие именно это будут услуги, клиника определяет самостоятельно.

ВАЖНО!
Если клиника уведомляет фонд ОМС о включении ее в реестр в электронном виде, то, в течение рабочей недели от даты направления уведомления, она должна предоставить в ТФОМС копии документов, с подписью руководителя клиники и печатью клиники, которые подтверждают данные, указанные в направленном уведомлении. Если уведомление отправлено на бумажном носителе, то оно должно сразу сопровождаться копиями этих документов.

В нашем случае плюсом при включении в реестр стало то, что мы - первая клиника в России, получившая аккредитацию по международным стандартам качества медицинской помощи JCI. 28-летний опыт работы, наличие консультантов любого медицинского профиля, возможность проведения онлайн консультаций с зарубежными специалистами, в т.ч. во время проведения операции в стационаре - все это позволяют предоставлять пациентам качественные медицинские услуги.

И мы рады, что теперь в рамках обеспечения доступности и приближения самых современных методов лечения различной патологии все эти услуги можно получить и бесплатно - в рамках Программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям России.

Лечение и обследование в клинике осуществляется на основании договоров, заключенных с территориальными Фондами ОМС Москвы и Московской области. Сегодня в рамках этих договоров в клинике проводятся не только диагностические медицинские услуги (ПЭТ-КТ, ОФЭКТ, УНКП и др.), но и осуществляются высокотехнологичные оперативные вмешательства по профилям: урология, офтальмология, общая хирургия, онкология, акушерство и гинекология (в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий), и другим профилям.

Мы в соцсетях
Зарегистрируйтесь на сайте и продолжите чтение! Это бесплатно и займет всего минуту!

Вы сможете бесплатно продолжить чтение этой статьи, а также получите доступ к сервисам на сайте для зарегистрированных пользователей:

  • методики, проверенные на практике
  • правовая база
  • полезные подборки статей
  • участие и просмотр вебинаров

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Не забудьте подтвердить регистрацию на почте
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.