text

Сестринская история болезни - заполнение и использование

  • 3 октября 2018
  • 32
http://tvoymalysh.com.ua/view/16044
http://tvoymalysh.com.ua/view/16044

Сестринский процесс в клинике – это методика систематического профессионального ухода за пациентами, который последовательно проводит квалифицированная медсестра. Неотъемлемая часть этого процесса – создание и заполнение сестринской истории болезни пациента (истории болезни медсестры).

В ходе сестринского процесса создается база необходимых данных о пациенте. Идентифицируются его потребности в медобслуживании, на основе чего формируется план ухода за больным и его реализация. В ходе лечебного процесса и сестринского ухода, в частности, определяется эффективность выбранного плана и то, достигло ли в итоге цели медобслуживание пациента. То есть, сначала пациент проходит обследование и диагностирование, затем персонал клиники, оказывающий медуслуги пациенту, планирует ход лечебного процесса, затем идет собственно выполнение принятого в данном случае плана, а после этого - сотрудники клиники оценивают полученные результаты.

Конечным результатом сестринского процесса становится документирование полученных данных в сестринской истории болезни пациента.

Что такое сестринская история болезни

Сестринская история болезни пациента – это фактически юридический документ, фиксирующий самостоятельное выполнение профессиональной деятельности медсестры в рамках ее специализации. Основная цель истории болезни медсестры – контроль за той работой, которую проводит медсестра, демонстрация того, как она выполняет плана лечения в области ухода за пациентом и рекомендации врачей в области лечебного процесса, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. Сестринская история болезни пациента, заполненная медсестрой - документ, гарантирующий качество и безопасность оказания медпомощи в клинике.

Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике

Первым этапом заполнения сестринской истории болезни пациента становится сбор и оформление информации о текущем самочувствии больного, поступившего в клинику. Цель этого этапа - нахождение взаимосвязи между полученными данными, которая поможет более точно оценить состояние здоровья пациента на момент его обращения к врачу. Источниками данных для сестринской истории болезни, заполненной медсестрой в этом случае могут быть как сам пациент, так и члены его семьи или окружающие, либо сотрудники бригады медпомощи - если пациент был доставлен на “скорой”. В качестве источника данных для истории болезни медсестры может выступать медкарта или другая меддокументация больного - при ее наличии.

Опрос больного для истории болезни медсестры проводится по определенной схеме: сначала медсестра должна уточнить паспортные данные и прочую личную информацию больного (то, где и кем он работает, где живет), затем узнать жалобы больного и провести их детализацию. Медсестра собирает анамнез заболевания и проводит объективное обследование пациента. Всю полученную информацию она вносит в сестринскую историю болезни пациента, заполняемую в клинике. Внешний вид сестринской истории болезни у каждой клиники может быть своим, разработанным специально с учетом профиля ее работы.

Сестринская история болезни - заполнение и использование

Рис. 1. Примерный вид сестринской истории болезни, заполненной медсестрой

Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни

Определение того, на что жалуется пациент, дает медсестре представление о проблемах больного. Однако при опросе пациента медсестре нужно помнить, что он не всегда способен четко и внятно рассказать о своем состоянии, поэтому, задавая вопросы пациентам, медсестра должна учитывать его возраст и образование. При опросах медсестре лучше не задавать больным вопросы в форме, которая предусматривает либо ответ “да”, либо ответ ”нет”, так как это может в итоге дать искаженное впечатление об истинном положении дел.

К обязательным для выяснения данным для истории болезни медсестры относятся следующие:

  • период начала заболевания и то, с какими симптомами оно началось;
  • насколько внезапным было начало;        
  • насколько динамично развивались симптомы текущего заболевания и не появлялись ли у пациента новые симптомы;
  •  как чувствовал себя пациент непосредственно перед визитом в клинику.

Кроме того, необходимо обязательно поинтересоваться течением болезни за длительный период времени - это может позволить акцентировать внимание врачей на потенциальных проблемах пациента.

ВАЖНО!
Значимый этап получения информации о больном для истории болезни медсестры - выяснение того, какие исследования проводил пациент, и какие результаты этих исследований были получены. Также нужны максимально возможные данные о проводившемся ранее лечении: какие препараты, использовались, в какой дозировке, как они влияли на пациента, и какой была их переносимость.

Медсестре при проведении опроса нужно стабильно контролировать ход беседы с пациентом с помощью наводящих вопросов, поскольку больные зачастую заостряют своё внимание на несущественных в данном случае деталях.

При заполнении сестринской истории болезни требуется принять во внимание и историю жизни пациента - от периода детства и школьного возраста до начала трудовой деятельности, - и перенесенные им заболевания. Важно и то, в каких условиях работает пациент, как он питается, какой образ жизни предпочитает вести, курит ли и в каких количествах употребляет алкоголь, имеет ли аллергию на что-либо. В некоторых случаях важно уточнить, какими болезнями болели родственники пациента. Выяснение всех этих фактов и внесение их в сестринскую историю болезни, заполняемую медсестрой может быть важным для для распознавания болезней и составления плана дальнейшего лечения пациента.

История болезни медсестры - современная практика использования

Светлана Типкова, главная медицинская сестра стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Сестринская история болезни - заполнение и использование

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

В нашей клинике одна из основных функций медицинской сестры – это учет лекарственных средств и списание лекарственных средств в электронном виде в специальной компьютерной программе клиники «Медицинская информационная система». Медицинские сестры списывают лекарственные препараты в специальном разделе «Учет и списание лекарственных препаратов». Вся история списаний хранится у нас в электронном виде и доступна врачам. 

Также хочется обратить внимание, что листы назначений и листы выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений ведутся только в электронном виде. Конечно, они дублируются на бумажные носители и подкрепляются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни пациента осуществляется в виде так называемых чек-листов.

Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре

Алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту таков: медицинские сестры передают друг другу смену по состоянию пациента. Это делается у постели пациента, поэтому чек-лист заполняется и в ручном варианте, и в электронном виде. Основные позиции, которые рассматриваются, это идентификация пациента – это общепринятая практика в нашей клинике.

Сдающая медицинская сестра:

  • представляет пациенту новую медицинскую сестру, пришедшую на смену;
  • передает лист наблюдения за пациентом;
  • делает короткий устный доклад по конкретному пациенту за истекшие сутки: сообщает кратко его диагноз, основные проблемы за истекшие сутки и то, что необходимо сделать из текущих дел на предстоящие сутки, например, какая-то диагностика, какие-то уже назначенные анализы, перевязки, и т.п.

Медсестры, передающая и принимающая, проводят совместный осмотр пациента на предмет присутствия каких-то раневых отделяемых, физиологических отправлений, туалета, внешнего вида пациента, оценивают жалобы пациента, осматривают повязки, любые дренажи, катетеры, внутривенные, мочевые, центральные и т.д., если есть колостомы, то колостомы в т.ч. Также проводят осмотр палаты на предмет наличия всего необходимого и работоспособности оборудования. Это в основном консоли, где идет подача газов, тонометры, если есть, глюкометры, если пациент нуждается в мониторировании гликемического профиля в течение суток, и т.д.

Дальше согласно алгоритму приема и передачи смен на медицинском посту представляется план на следующий день: это лабораторные и

инструментальные исследования, и т.д. Передают друг другу лист назначений, данные о котором есть в истории болезни медсестры. Если есть препараты, которые изменились за предыдущий период, то они тоже это озвучивают.

В чек-листе истории болезни медсестры также отражаются дополнительные формы сестринской документации, необходимые для заполнения:

  • план безопасности пациентов высокого риска падений в течение суток, потому, что в динамике на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре его состояние может меняться. Состояние тяжести может меняться, поэтому риски падений по нашим правилам безопасности отслеживаются медицинскими сестрами ежесуточно;
  • отслеживается график боли – шкала определения боли по ВАШ от 1 до 10;
  • профилактика пролежней у тяжелых пациентов. Если возникли пролежни, то они фотодокументируются и снимки прилагаются к чек-листу в истории болезни медсестры;
  • общепринятый температурный лист;
  • гемодинамические показатели – пульс, дыхание;
  • питание пациента, если оно изменилось, это тоже указывается в чек-листах;
  • опрос пациента, его пожелания.

Это подробный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту в стационаре. Заполнение такой истории болезни медсестрами проводится ежедневно. Чек-лист заполнения сестринской истории болезни пациента перед операцией.

Данный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту требует заполнения чек-листа и врачом-анестезиологом, и медицинской сестрой. Как медсестра стационара, которая подает пациента, то есть, отправляет его в операционную, транспортирует, так и медицинская сестра, которая принимает. Согласно этому заполненному чек-листу сестринской истории болезни пациента, проводится тайм-аут, который у нас тоже входит в цели безопасности пациента перед операцией. Обязательно проводится идентификация пациента, проверка функционирования всего оборудования в операционной: наркозного аппарата, пульсаксиметра, всех хирургических аппаратов, имплантируемых устройств, и т.д.

Идентификация пациента проводится следующим образом: фамилия, имя, отчество, год рождения, номер истории болезни медсестры. В первой идентификации до наркоза пациент принимает участие сам. После заполнения этого чек-листа истории болезни пациента в предоперационной проводится сканирование браслета больного, на котором хранится информация о нём.

Благодаря этому мы фиксируем время подачи пациента в операционную, проводится сверка идентификации его данных с историей болезни медсестры и диагнозом и направление на оперативное вмешательство.

Мы в соцсетях
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.