Номенклатура медицинских услуг 2018 и ее место в правовом регулировании медицинской деятельности

  • 15 октября 2018
  • 204
Специалист по правовым вопросам в области медицины
Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции

Что такое – Номенклатура медицинских услуг, какие изменения особенно актуальны в 2018г. и на что стоит обратить особое внимание руководителю клиники и врачебному персоналу – в нашей статье.

Согласно ч. 1 ст. 37 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская помощь должна быть организована и оказана в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и основываясь на стандартах медицинской помощи (исключением являются клинические испытания и апробации). Обозначенные стандарты формируются в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (актуальная редакция действует с 01.01.2018 г.). Для всех клиник, работающих на территории Российской Федерации, эти правила обязательны для исполнения, что подтверждается положениями ч. «а» п. 5 «Положения о лицензировании медицинской деятельности» (утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291), где предусмотрено соблюдение порядков оказания медицинской помощи лицензируемым учреждением.

Принятие новой Номенклатуры было продиктовано несколькими причинами. К таковым стоит отнести увеличивающимся объемом использования новых медицинских технологий, например, при лечении болевого синдрома. Также в Номенклатуру введены новые дополнительные специальности. К таковым следует отнести остеопатию (В069). Обособление данной специальности потребовалось в связи с появлением квалификационных требований к врачам этой специальности, что, в свою очередь, явилось следствием добавления в 2015 г. остеопатии в перечень специальностей, требующих высшего профильного образования.

Структура Номенклатуры медицинских услуг

Номенклатура является систематизированным списком буквенно-цифровых кодов и отнесенных к ним названий медицинских услуг.

Номенклатура медицинских услуг 2018 и ее место в правовом регулировании медицинской деятельности

* для раздела В.

Сама Номенклатура состоит из разделов «А» и «В», они формируются по принципу иерархии. Код услуги состоит из буквы (раздела) и цифрового шифра, содержащего от 8 до 11 (12 для раздела «В») знаков, разделенного на части точкой. Первый знак обозначает раздел услуги, второй и третий знаки - тип услуги, четвертый и пятый (шестой для раздела «В») знаки - класс услуги (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый (с седьмого по двенадцатый) знаки - вид, подвид услуги.

Номенклатура медицинских услуг 2018 и ее место в правовом регулировании медицинской деятельности

В разделе «А» перечислены услуги, являющиеся отдельными видами медицинских вмешательств, скажем, А15.25.001 – «наложение повязки при операциях на органе слуха»; А16.25.004 – «наложение швов на ушную раковину и наружный слуховой проход».

Раздел «В» учитывает услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, например, подраздел В05 – «медицинские услуги по медицинской реабилитации», к которому отнесены «услуги по медицинской реабилитации пациента с деформацией нижних конечностей (В05.050.001). Также в раздел «В» внесены мероприятия, связанные с обучением пациентов, страдающих определенными заболеваниями. К таковым можно отнести такие услуги, как школа для больных с рассеянным склерозом, школа для больных с эпилепсией, школа для больных с гиперкинезами. До введения этих категорий в Номенклатуру медицинских услуг такие мероприятия проводились, но не считались медицинскими.

Зачем нужна Номенклатура медицинских услуг

Номенклатура медицинских услуг является, если проанализировать действующее законодательство, основным документом, определяющим услугу как медицинскую, и позволяющим отнести ее к конкретной специальности (или разделу медицины), что, в свою очередь, позволяет определить специальность работника, имеющего право эту услугу оказать. На такое положение вещей, пусть и в несколько завуалированной форме, указывается в ч. 4 ст. 37 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: «…стандарт медицинской помощи разрабатывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг…». Отталкиваясь от этого постулата, можно сделать два вывода:

  • законодатель, фактически, уравнивает такие понятия как «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Также это подкрепляется положениями ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», точнее, ст. 2, где медицинская помощь определяется как комплекс мероприятий, включающий в себя, в том числе, предоставление медицинских услуг, а сама услуга определяется как медицинское вмешательство, то есть действие по отношению к пациенту, выполняемое медицинским или другим, имеющим на то право, работником;
  • медицинская услуга не может отсутствовать в том перечне, который приведен в Номенклатуре. То есть, отсутствие в Номенклатуре услуги, казалось бы, однозначно относит ее к перечню «немедицинских».

Правовая неопределенность в Номенклатуре медицинских услуг 2018

Тем не менее, в Информационном письме Минздрава с разъяснением приказа 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (№17-2/10-2-4323 от 04.07.2018 г.) указывается, что «Номенклатура содержит обобщенные наименования медицинских услуг, и предусмотренный перечень медицинских услуг не является исчерпывающим».

Таким образом, Номенклатура, хотя и призвана определить конкретное действие (услугу, вмешательство) как медицинское, и, тем самым, закрепить ее правовой статус, не является законченным документом, созданным для этой цели. Учитывая вышеизложенное, за кадром остается вопрос принципиальной разницы между услугой, имеющей признаки медицинской, но в Номенклатуре отсутствующей. Например, услуги A14.01.014 – «Втирание растворов в волосистую часть головы» и А21.01.005 – «Массаж волосистой части головы медицинский» принципиально не отличаются от косметического массажа, но последний в Номенклатуре не значится.

В этой связи интересна и показательна позиция арбитражного Суда Ханты-Мансийского Автономного округа-Югры от 02.10.2012 г. по делу N 33-4315/2012, в котором указывается на ошибочность позиции прокуратуры и Судов первых инстанций, относящих все техники массажа к медицинским. Апелляционным определением установлено, что массаж является медицинским, только если он направлен на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, то есть удовлетворяет требованиям ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». 

Эта законодательная вилка дает пространство для маневра как учреждениям, оказывающим подобные услуги, так и контролирующим органам. С одной стороны, учреждению, не имеющему лицензии на осуществление медицинской деятельности, никто не запрещает, в рамках основных видов деятельности, заниматься немедицинским массажем головы, с другой стороны, Роспотребнадзор может счесть такой массаж «втиранием растворов в волосистую часть головы». Этот спорный момент до настоящего времени однозначно не урегулирован. В качестве примера так же можно привести эпиляцию. Если «проведение эпиляции» - это услуга медицинская, то, например, о «восковой эпиляции» речь в Номенклатуре не идет. Недолюбливают Номенклатуру медицинских услуг 2018 года и стоматологи за слишком сокращенный перечень манипуляций и методик, не учитывающий современные тенденции в стоматологии.

Отношение контролирующих органов и уточнения приказа Минздрава 804н

К сожалению, любая законодательная неопределенность трактуется не в пользу предпринимателя. В связи с рассматриваемым вопросом следует сказать, что в настоящее время в судах рассмотрено несколько дел, где медицинские учреждения пытались обжаловать штрафы, наложенные в связи с несоответствиями между прейскурантом учреждения и Номенклатурой медицинских услуг.  К сожалению, приходится признать факт того, что суды принимают сторону надзорных органов. Пусть суммы штрафных санкций не велики, но неблагоприятная для коммерческих клиник тенденция обозначилась совершенно отчетливо.

В этой связи, следует обратить внимание на тот момент, что в указанном выше Письме, Минздрав по поводу Приказа 804н разъясняет, что при предоставлении платных медицинских услуг, согласно чч. 3 и 4 ст. 84 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и пп.9 и 10 «Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006) должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. А Порядки, как было указано выше, разрабатываются на основе Номенклатуры. Между тем, есть уточнение к Приказу Минздрава 804н, согласно которому «медицинская организация может расширить перечень медицинских услуг, относительно предусмотренного Номенклатурой, при оказании медицинских услуг, не включенных в Номенклатуру». В этой связи не совсем ясно, о каких медицинских услугах, не включенных в Номенклатуру, говорится в Письме. Что это за «медицинские услуги, не включенные в Номенклатуру», Минздрав не сообщает. Вполне вероятно, что такое обтекаемое определение было внесено специально, с целью сохранения возможности признать любую услугу, имеющую признаки медицинской, но не означенной в Номенклатуре, именно медицинской, то есть подлежащей отдельному лицензированию. Безусловно, такое положение вещей существенно осложняет жизнь медицинским учреждениям.  

Кроме того, в связи с тем, что медицинское учреждение, оказывающее платные медицинские услуги, должно иметь прейскурант таких услуг (п. «г» ч.11 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006), возникает закономерный вопрос – могут ли такие услуги иметь формулировки, отличные от тех, что перечислены в Номенклатуре? Минздрав уточняет, что при формировании перечня медицинских услуг медицинская организация должна основываться на Перечне (приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 291) и Номенклатуре. То есть, однозначного ответа нет.

Формулировка в уточнении к Приказу Минздрава 804н «должна основываться» допускает довольно обширную трактовку. Тем не менее, несмотря на то, что требование соответствия прейскуранта лечебного учреждения Номенклатуре нигде не закреплено, надзорные органы (особенно это касается коммерческих учреждений) требуют такого соответствия. К сожалению, этой позиции придерживаются и суды. В связи с этим, клиники, как могут, выходят из этой ситуации, проявляя чудеса изобретательности, чтобы не попасть, например, под санкцию ст. 14.4 КоАП.

Как клинике выстраивать работу с новой Номенклатурой 2018

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что с введением новой Номенклатуры частным медицинским учреждениям проще работать не стало. Несмотря на критику формулировок Номенклатуры и спорность определений приказа Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», Номенклатура в настоящий момент является основополагающим документом для определения медицинской услуги как таковой. С целью снижения вероятности негативных последствий, медицинским учреждениям необходимо пересмотреть формулировки прейскурантов и привести их в соответствие с Номенклатурой, основываясь на разъяснениях Минздрава, в частности: «медицинская организация может расширить перечень медицинских услуг, относительно предусмотренного Номенклатурой, при оказании медицинских услуг, не включенных в Номенклатуру». Иными словами, назвать услугу по Номенклатуре, но расширить ее с учетом особенностей клиники.

Подводя итог, можно сказать, что:

  • при составлении прейскуранта нужно пользоваться формулировками, которые содержит номенклатура;
  • данные формулировки нужно расширять, приводя в соответствие с потребностями клиники;
  • если необходимая медицинская услуга отсутствует в Номенклатуре в принципе, но необходима клинике, ее следует именовать таким образом, чтобы ее действие максимально соответствовало имеющимся в Номенклатуре формулировкам.

Указанные меры помогут избежать клинике штрафных санкций, а также судебных разбирательств по делам о защите прав потребителей, когда истец упирает на тот факт, что медицинскому учреждению были облечены услуги, которые не перечислены в Номенклатуре, а, следовательно, согласно закону, не могут считаться медицинскими услугами.  

Рекомендации по теме
Мы в соцсетях
Простите, что прерываем ваше чтение

Чтобы обеспечить качество материалов и защитить авторские права редакции, многие статьи на нашем сайте находятся в закрытом доступе.

Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Или вы можете войти через соц. сеть
Присоединиться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.