Электронная история болезни: настоящая помощь в поддержке принятия решений врача

  • 26 ноября 2018
  • 23
Доктор медицинских наук, профессор
Создатель методологии по разработке МИС

Ценность функционала электронной истории болезни в процессе оптимизации работы врачей отмечалась уже неоднократно многими экспертами сферы здравоохранения. За счет чего это возможно, какую роль сыграл ГОСТ Р 52636-2006 и почему сейчас цифровизация и автоматизация – это действительно гарант оптимальной деятельности любого медицинского учреждения – разбираемся.

ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни»

01.01.2008 вступил в силу национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). Однако, несмотря на то, что с момента его введения прошло больше десяти лет, далеко не все лечебно-профилактические учреждения, бюджетные и коммерческие клиники начали применять электронные истории болезни в своей повседневной работе. 

Работа с жалобами пациентов на врачей. Как сформировать ответ на жалобу пациента

ГОСТ Р 52636-2006 ввел несколько значимых понятий:

  • электронная история болезни. Термин определяется как специальная информационная система, разработанная для сохранения и редактирования документов в электронном виде, и для совершения информационных запросов;
  • персональная медицинская запись. Это любая заметка, сделанная врачом и имеющая отношение к отдельному клиенту;
  • электронная персональная медицинская запись. Любая заметка, сделанная врачом и имеющая отношение к отдельному клиенту, созданная в электронном виде;
  • электронный медицинский архив. Архив с персональными сведениями, хранящимися в электронном виде.

Почему внедрение электронной записи оптимизирует работу клиники

Внедрение электронной истории болезни позволит добиться рационального распределения рабочего времени и эффективности работы с информацией. В ее основе – обеспечение врача детальной и упорядоченной картиной его сегодняшних и завтрашних проблем. Это не «разгрузка» и не «облегчение» в прямом смысле этих слов. При обстоятельном разговоре с врачами всегда выясняется другое: легче не стало, работы меньше не стало, но все, что не сделано, можно видеть. Это дополнительный стимул к повышению качества услуг и всего лечебного процесса клиники. Именно поэтому оптимизация работы врача с информацией – в частности, использование истории болезни в электронном виде – ведет к повышению эффективности медицинской помощи, к улучшению конечных результатов работы лечебного учреждения. 

Самое ценное при ведении истории болезни в электронном виде – ее активное воздействие на врача. Выведенная на экран история болезни предельно информативна. Она строго упорядочена по разделам. То обязательное, что не сделано, и то, что начато, но не завершено (обследование, лечение, консультации, опоздания с дневниками и проч.), а также установленные риски и организационные проблемы выделены таким образом, что бросаются в глаза уже на первом экране. Это сразу ориентирует врача на продолжение уже проведенной работы, последовательное и учитывающие приоритеты проблем. 

Использование шаблонов истории болезни

Технически работа с историей болезни сводится к вводу в нее новых сведений. Это подразумевает использование специальных шаблонов истории болезни. Часть информации вводится автоматически (таковы сегодняшние даты – диагнозов, назначений, даты их отмены). Основные сведения вносятся полуавтоматически, они «подтягиваются» из справочников (диагнозы, средства обследования и лечения, операции, рекомендации и многое другое). Текстовые описания создаются пользователем на основе заготовленных шаблонов.

Как медицинский центр может зарегистрировать свой товарный знак

Все это делается намного быстрее, чем при обычном письме или печати. Не менее важно и то, что ввод из справочников и шаблонов истории болезни избавляет от неполноты и неточности данных, а также от описок и грамматических ошибок. Время, затрачиваемое на ввод, сокращается, а качество информации о пациенте возрастает.
Помимо напоминаний о несделанном (впрочем, и о сделанном тоже), история болезни способна подсказывать, предупреждать, рекомендовать и даже требовать.

Например, при установлении некоторых диагнозов на экран выводятся заболевания, с которыми этот диагноз следует дифференцировать, и возможные осложнения, которые надо распознать возможно раньше.

Описанная активность истории болезни непосредственно воздействует на качество работы врача. Это воздействие усиливается еще одним ее свойством: она обеспечивает надежные коммуникации.

Электронное ведение истории болезни

Электронная история болезни служит общим источником информации для врача, медицинской сестры, лабораторий и кабинетов, заведующего отделением, консультантов, главного врача.

В итоге врачу при электронном ведении истории болезни не нужно заниматься листом назначений – этот лист медсестра получает из программы сама, врачу достаточно его подписать. Ему незачем созваниваться с консультантами и лаборантами – к ним его запросы поступают автоматически и так же автоматически приходят от них прямо в историю болезни результаты анализов и консультаций. Ему ничего не приходится докладывать руководителям – они получают сводки и имеют в своем распоряжении обширный набор аналитических таблиц и списков. У них есть функция поиска дефектов в историях болезни, при этом важно, что той же функцией может пользоваться для самоконтроля и лечащий врач. Руководители при электронном ведении истории болезни отражают свои рекомендации и замечания, после чего они постоянно видны лечащему врачу, а авторы могут следить за реакцией врача на их указания.

Как подготовить пациента к операции: психологические аспекты работы

Все это означает не только повышенную скорость обработки необходимой информации (за счет того, что все передается немедленно, беспрепятственно и без искажений), но и практически полное исключение тех помех к общению действующих лиц, которые связаны с забывчивостью, недоразумениями, разночтениями и лишними эмоциями. 

История болезни в электронном виде: автоматизация удобна и в стационаре, и в клинике

История болезни в электронном виде применим и для работы при автоматизации рабочего места врача клиники. Там нет обходов, но есть приемы и посещения на дому, нет ежедневной сводки, но есть недельный план работы. Там сходная сортировка пациентов плюс разделение их на группы диспансерного учета.

Технологии распознавания речи в сфере здравоохранения: применение, особенности внедрения, возможности

Там выводится информация о направлении в стационар и в санаторий, о своевременности явки пациента на очередной прием, об особой тактике при впервые выявленных заболеваниях, о вакцинопрофилактике, о контрольных обследованиях хроников и диспансерных осмотрах здоровых, о переводе из одной диспансерной группы в другую, о временной нетрудоспособности и выводе на инвалидность и проч. Там те же коммуникации, но с особым акцентом на взаимодействии участкового врача и узких специалистов.

Это многообразие дел надо планировать и выполнять. И автоматическое рабочее место врача клиники берет на себя напоминания о планах, наблюдение за полнотой действий, слежение за сроками, сортировку сегодняшних задач по степени их срочности и важности, – все то, что основано на простых правилах, которые можно запрограммировать. Благодаря этому, врач всегда полностью ориентирован и может рационально распределять свое рабочее время.
Такое применение информационных технологий дает в клинике не меньший эффект, чем в стационаре.

Рекомендации по теме
Мы в соцсетях
Простите, что прерываем ваше чтение

Чтобы обеспечить качество материалов и защитить авторские права редакции, многие статьи на нашем сайте находятся в закрытом доступе.

Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Или вы можете войти через соц. сеть
Присоединиться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.