Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования

  • 6 марта 2019
  • 37
Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования
https://ru.freepik.com

Согласно ст. 9 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица и страхователи, федеральный фонды. В осуществлении схемы ОМС участвуют также территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В статье разбираемся, какие права и обязанности есть у субъектов ОМС.

Как работает система ОМС

Основным выгодополучателем процесса обязательного медицинского страхования является гражданин РФ. Его главная обязанность как субъекта системы ОМС — иметь страховой полис, выданной соответствующей организацией, и выполнять правила этой организации и медицинских учреждений, где он получает услуги, чтобы всю оказанную ему медицинскую помощь можно было учесть и оплатить. 

При этом он имеет право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, на получение медицинской помощи на всей территории РФ, и даже на предъявление иска страховой организации или медицинскому учреждению, в случае, когда их действия нанесли ему вред.

Ниже вы можете скачать Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Скачивание доступно зарегистрированным пользователям.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗИспользуйте в работе вашей клиники

Реализация прав и обязанностей субъектов обязательного медицинского страхования

Основным источником средств для работы всей системы ОМС являются плательщики социальных налогов: 

  • юридические и физические лица, являющиеся работодателями;
  • индивидуальные предприниматели;
  • нотариусы и адвокаты, занимающиеся частной практикой;
  • все самозанятые категории населения, органы государственной власти по отношению к неработающим гражданам, проживающим на их территории. 

Все категории плательщиков называют общим словом «страхователь», и они как субъекты ОМС обязаны оплачивать социальные налоги и заключить договор со страховой организацией. Самое главное для страхователя право — на возврат части социальных взносов от страховой медицинской организации для оплаты больничных листов и пособий по материнству или нетрудоспособности.

ВАЖНО

Сбором информации и распределением средств в системе занимаются страховые организации и Фонды медицинского страхования. Страховые организации собирают информацию об оказанных медицинских услугах и формируют запросы на их оплату Фондами. Они могут влиять на тарифы медицинских учреждений.

Расходы на медицинское обслуживание граждан финансируются со стороны негосударственных внебюджетных Фондов. Они аккумулируют финансовые средства, которые поступают от предприятий-работодателей вместе с выплатой зарплаты в виде страховых взносов. В 2018 году эта цифра составила 2 трлн. рублей.

ВАЖНО

Средства, которые выделяются на медицину непосредственно из бюджета, из прочих налоговых поступлений, составили в 2018 году около 0,5 трлн. рублей.

Территориальные Фонды также накапливают сведения о фактически оказанных медицинских услугах, финансируют деятельность медицинских учреждений, выделяют предприятиям-налогоплательщикам средства, которые затем идут на оплату больничных, на оплату пособий по материнству или нетрудоспособности, имеют право контролировать и проверять положение дел в медицинских учреждениях, штрафовать злостных неплательщиков социальных налогов.

Права и обязанности субъектов системы ОМС

Для вашего удобства мы свели права и обязанности субъектов системы ОМС в таблицу ниже. Мы не включили в таблицу данные об участниках системы —  территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. Об их правах и обязанностях вы можете прочитать в тексте закона выше.

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования

Ниже вы можете скачать полную таблицу прав и обязанностей субъектов обязательного медицинского страхования. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям.

Как организована система обязательного мед.страхования в других странах


ГОВОРИТ ЭКСПЕРТ
Михаил Югай, генеральный директор Международного медицинского кластера, Москва.
Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования
О компании. Фонд Международного медицинского кластера учрежден Правительством Москвы для развития медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи, повышения ее качества, содействия разработке лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских технологий и медицинских изделий.

Система страхования в России довольно сильно отличается от медицинского страхования в странах Европы и США. В России наибольшей популярностью пользуются услуги по полису ОМС. Государственная страховка предполагает бесплатную скорую, амбулаторную и поликлиническую помощь широкого ряда специалистов. Федеральный закон № 326 от 29.11.2010 позволил получать медицинскую помощь по всей стране, а также самостоятельно выбирать страховую медицинскую компанию, лечебное учреждение и врача. Такая свобода создает конкурентную среду, в которой каждое ЛПУ старается стать лучше, берет на работу высококвалифицированных специалистов – ведь именно от застрахованного пациента зависит их благополучие. 

Популярность дополнительного медицинского страхования (ДМС) в России растет, около 40% рынка занимает корпоративное страхование. Но по сравнению с рынком тех же США рынок страхования в России можно назвать только развивающимся. 

Одна из особенностей американского страхования заключается в том, что, в отличие от российской системы, оно не контролируется государством: каждый штат сам регулирует деятельность страховых компаний. Кроме того, страхование является платным и обязательным: согласно закону, бесплатную страховку могут получить только инвалиды, безработные и люди старше 65 лет; незастрахованный гражданин должен выплатить штраф в размере 2,5% от своего годового заработка. Страховка может как покрывать все расходы, так и привлекать застрахованное лицо посредством соплатежа в зависимости от предоставляемой услуги.

Страховая система во Франции занимает позицию между Россией и США. В этой стране любые медицинские услуги оказывают на условиях медицинского страхования, которое может быть двух видов — обязательным и добровольным. Обязательное медицинское страхование позволяет получить медицинскую помощь в следующих случаях: болезнь, несчастный случай на производстве, профессиональное заболевание, беременность и роды, инвалидность. Обязательное страхование покрывает 75% расходов, связанных с оплатой визитов врача, покупкой лекарств в аптеке, прохождением диагностических обследований и процедур. Безработным и потерявшим кормильца государство возмещает все расходы.

Рекомендации по теме
Мы в соцсетях
Простите, что прерываем ваше чтение

Чтобы защитить авторские права редакции, многие статьи на нашем сайте доступны после регистрации.

Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

Войти на сайт
Присоединиться или войти через соцсети
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.