Директор клиники

Программы обязательного медицинского страхования на 2019 год

  • 26 марта 2019
  • 83
Виды программ ОМС
https://www.freepik.com/

Жителям нашей страны государство гарантирует бесплатное получение медпомощи при необходимости. Для обеспечения этих гарантий разработано два вида программы обязательного медстрахования - базовая и территориальная программы ОМС. Об отличиях этих программ и их общих чертах сегодня мы и расскажем о подробнее.

Законодательство, регулирующее работу федеральных программ ОМС

И территориальная, и базовая программа ОМС подчиняются: 

  • положениям Конституции РФ;
  • закону No326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
  • закону No323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
  • Постановлению Правительства РФ No1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», (далее «Постановление No1403»);
  • прочим нормативным актам, действующим на период их разработки.

Управлять бизнесом и вести документацию по всем требованиям законодательства вы сможете после автоматизации клиники. Попробуйте Клинику Онлайн и оцените её удобство.

Попробовать Клинику Онлайн

Базовая программа ОМС на 2019 год

Главная задача федеральной программы ОМС на 2019 год - определить права владельцев полисов медстрахования на бесплатную для них меддиагностику, консультации медиков и лечение. Необходимые для этого средства предоставляет фонд обязательного медицинского страхования. Формирование денежных поступлений в фонды страхования происходит благодаря взносам в ФОМС со стороны работодателей, платежей от ИП и самозанятых лиц, и перечислений из бюджетов субъектов России за неработающих граждан.


При каких условиях государственные клиники могут оказывать платные услуги – читайте в журнале «Директор клиники»


Еще одна цель базовой программы ОМС – установление стандартов требований к работе территориальных программ ОМС. 

Содержание базовой программы ОМС

Федеральная программа ОМС утверждает: 

  • Виды медпомощи, на которую имеет право житель страны (в этот список входит перечень видов высокотехнологичной медпомощи , и методы применяемого лечения);
  • Список возможных страховых случаев, при появлении которых владелец полиса может получить медпомощь;
  • Структуру тарифов, применяющихся при оплате медпомощи;
  • Варианты оплаты медпомощи, которую российские граждане получают за счет средств ОМС;
  • Критерии, согласно которым определяется доступность и качественность российской медпомощи. 

Кроме того, в федеральной программе ОМС можно найти:

  • Нормативы условий, необходимых для оказания медпомощи;
  • Стандарты объемов медицинской помощи, на которые может рассчитывать каждый. Объемы рассчитываются в среднем на каждого гражданина;
  • Лимиты финансовых затрат на единицу объема медпомощи, предоставляемой владельцам полисов;
  • Нормативы денежного обеспечения работы базовой программы ОМС в расчете на одного владельца полиса, с учетом коэффициента возможного удорожания услуг по базовой программе медпомощи.

Скачать текст базовой программы ОМС вы можете ниже. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям.

Программа ОМСИспользуйте в своей работе

ВАЖНО

Право на бесплатное получение консультаций, диагностики и лечения по полису ОМС имеет каждый, кто получил полис в рамках федеральной программы ОМС (ч.5 ст. 35 N 326-ФЗ).

Виды медпомощи, которую можно получить в рамках базовой программы ОМС: 

  • В услуги, получаемые гражданами по базовой программе медстрахования (ч. 6 ст. 35 N 326-ФЗ) входят:
  • Первичная и профилактическая медпомощь и санпомощь,
  • Услуги скорой медпомощи (кроме тех случаев, когда для ее оказания требуется авиация);
  • Оказание специализированной медпомощи, включая высокотехнологичную, включенную в перечень видов, допущенных в базовой программе ОМС.

Согласно закону N 326-ФЗ, для оказания медико-санитарной помощи необходимо, чтобы в наличии у владельца полиса имелось определенное заболевание либо наступило состояние, также определенное рамками базовой программы ОМС. 

Когда застрахованным россиянам предоставляется помощь по федеральной программе ОМС 

Итак, ч. 6 ст. 35 Закона N 326-ФЗ утверждает перечень заболеваний и возможных состояний, наличие которых позволяет оказывать медпомощь в рамках гарантированной базовой программы ОМС. Но ч. 8 ст. 35 Закона N 326-ФЗ дает Правительству РФ возможность дополнять федеральную программу ОМС расширенным дополнительным списком заболеваний и состояний. Постановление No 1403 это право и реализовало. 

Так, например, если в базовой программе в список вошли “Инфекционные и паразитарные болезни, кроме туберкулеза, ВИЧ-инфекции, заболеваний, передаваемых половым путем, и синдрома приобретенного иммунодефицита”, то благодаря дополнению к списку болезней, упомянутых в Постановлении 1403, в новом списке значатся “Инфекционные и паразитарные болезни” без исключений. Кроме того, в список, согласно упомянутому постановлению, вошли психические расстройства и возможные расстройства поведения. Сюда же внесены симптомы, различные признаки и отклонения в здоровье человека от нормы, которые нельзя отнести к тем или иным заболеваниям и состояниям. 

Сюда же входят услуги по аудиологическому скринингу и услуги ЭКО. В федеральную программу ОМС было включено также и обеспечение лексредствами в соответствии с текущим законодательством.

ВАЖНО

К услугам в рамках базовой программы медстрахования относятся и мероприятия по проведению диспансеризации и профилактических медосмотров некоторых категорий россиян.

Территориальная программа ОМС

Этот вид программы написан согласно требованиям, предопределяемым базовой программой медстрахования. Она разрабатывается специальной комиссией, состав и порядок работы которой определяет Приложение 1 к Приказу Минздрав РФ от 28.02.2011 N 158н. 

При разработке этого типа программы учитываются, кроме нормативов оказания медпомощи, половозрастной состав субъекта РФ и уровень его заболеваемости. Принимаются во внимание климат и география региона, а также доступность медорганизаций и степень сблалансированности медпомощи. Финансовая составляющая территориальной программы ОМС зависит от уплаты страховых взносов на обязательное медстрахование в регионе. 

Затем, после завершения разработки, территориальный орган исполнительной власти субъекта РФ публикует ее на своем официальном сайте не позже чем через 14 календарных дней с момента её принятия.

Ниже вы можете скачать текст территориальной программы г. Москва и г. Санкт-Петербурга. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям.

Территориальная программа ОМС г. МоскваУзнайте о программе ОМС Москвы

Территориальная программа г. Санкт-ПетербургаУзнайте об ОМС в Санкт-Петербурге

Базовая и территориальная программы ОМС - отличия

В рамках гарантированных территориальных программ ОМС (ч. 2 ст. 36 N326-ФЗ), действующих в каждом регионе России, определяются медицинские услуги, которые могут оказываться владельцам полисов за счет финансирования из местных бюджетов и фондов медстрахования. Как и в тексте базовой программы ОМС, в них содержатся виды и условия получения владельцами полисов врачебных консультаций, диагностики и лечения в медклиниках и медучреждениях. Входит в них и список допустимых к применению тех или иных видов и методов высокотехнологичной медпомощи. 

В нее также входит перечень подпадающих под систему страхования случаев, который описан в базовой программе медстрахования. И в ней детально прописаны нормативы гарантированных объемов предоставления медпомощи в расчете на нормативы финансовых затрат предоставления этой помощи. 

Еще одно отличие базовой от территориальной программы ОМС - наличие условий выбора лечащего врача, процесса обеспечения лекарствами и медизделиями и порядка предоставления транспорта медработникам при сопровождении пациента к месту лечения. Она также утверждает перечень медпрепаратов, отпускаемых застрахованным гражданам бесплатно или со скидкой, и прочие нюансы обеспечения медпомощью. 

Программа также обязана включать реестр клиник данного региона, работающих в ее рамках, структуру тарифов оплаты медпомощи и другие финансовые показатели.

Рекомендации по теме
Мы в соцсетях
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.