Директор клиники

Медико-экономическая экспертиза в системе ОМС

  • 23 апреля 2019
  • 76
медико экономический контроль
https://ru.freepik.com

С начала 90-х в России действует система обязательного медицинского страхования (ОМС). Она была создана, чтобы россияне могли получить бесплатную медицинскую помощь, согласно ст. 41 Конституции РФ. Как устроена система, кто ее контролирует и в чем назначение медико-экономической экспертизы – разбираемся в статье.

Что такое ОМС

Скачайте полезные файлы для вашей работы.

ОМС – вид государственного обязательного социального страхования. Система призвана обеспечить и гарантировать оказание застрахованному лицу бесплатной медпомощи. Структурно это устроено так: существует федеральный фонд обязательного медицинского страхования. В него поступают деньги от страховых взносов на ОМС. Кроме того, действует 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Вести учет всех услуг клиники в системе ОМС можно с помощью удобной программы Клиника Онлайн. 

По последним данным, в 2017 году медицинскую помощь в сфере ОМС оказывали 9142 медицинских организаций и 43 страховые медицинские организации. В 2017 году в медицинские организации поступило 1 619,8 млрд руб. Характерно, что это на 6,5% больше чем в 2016 году. В том же году медицинские организации израсходовали 1 611,4 млрд рублей, это на 4,9% больше чем в предыдущем году.

Роль медико-экономического контроля в системе ОМС

Контроль за расходованием средств системы ОМС предусмотрен законом и называется медико-экономическая экспертиза. Ее задача — устанавливать реальные сроки и объемы медицинской помощи (ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Основной документ, регламентирующий процедуру организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи по ОМС, утвержден Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года №230 (Порядок 230). При этом ФФОМС регулярно дает разъяснения по этому документу. Одно из разъяснений, реализованное в качестве письма № 8541/30-5/и, содержало ряд пунктов, которые касались проведения целевой медико-экономической экспертизы. 

Методика данной экспертизы заключается в сравнении изначальных медицинских документов страхового случая с информацией по счетам.

Речь идет с одной стороны о реестрах, поданных на оплату в страховую медицинскую организацию, а с другой — нормах, установленных законом и приказах органов управления здравоохранением в регионах. Если сведения в первичной документации не соответствуют обозначенным нормам, то это может быть основанием для отказа в оплате медицинской помощи.


Полезно

Какие бывают проверки

Медико-экономический контроль может проявляться в целевых и плановых мероприятиях. Это зависит от страховых случаев. При плановой экспертизе применяется случайная или тематическая выборка случаев. Целевую экспертизу назначают по нескольким основаниям. 

  • при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания (30 суток при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, и в течение 90 суток – при повторной госпитализации). Согласно ч. 9 статьи 40 ФЗ №326 итоги медико-экономической экспертизы, оформленные необходимым актом по форме, зафиксированной ФФОМС (приложение 3 к Порядку), при необходимости могут стать основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с п.14 и 26 Порядка №230 если медико-экономическая экспертиза инициируется при повторном обращении (госпитализации) по поводу одинакового диагноза, срок начинает считается со времени предоставления на оплату счета с данными о повторном обращении.  
  • если срок лечения пациента длится больше или меньше установленного стандартом на более чем 50%. Срок регулируется стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями или средними показателями для всех застрахованных граждан.
  • когда пациент пожаловался на доступность медицинской помощи.

Кто проводит экспертизу

Экспертизу проводит сотрудник страховой медицинской организации. Законом определен набор требований. Экспертом может быть только врач, чей стаж составляет не менее пяти лет. Кроме того, он должен пройти специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Что именно проверяется

При медико-экономической экспертизе оценивается первичная медицинская и учетно-отчетная документация медицинской организации. Эксперты сравнивают записи в документах с фактическими сроками, в которые учреждение оказало медпомощь, и объемами услуг, которые предъявили к оплате. 

По результатам проверки составляется акт, который подписывают обе стороны. Акт о проведении медико-экономической экспертизы является основанием для штрафных санкций к клинике.


 Полезно! 


Кроме того, если обнаружены несовпадения, эксперт оценивает их принадлежность к типовым основаниям для отказа в оплате медпомощи.

Как часто проводят проверки

Проверки проводятся достаточно часто. В среднем на миллион застрахованных за год проводится 95 тыс. плановых и 5 тыс. тематических медико-экономических экспертиз.

При этом после получения жалобы застрахованного гражданина либо его представителя проведение МЭЭ никак не соотносится со временем после оказания медпомощи. Медико-экономическая экспертиза проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» и прочими нормативным документами, которые регулируют деятельность по обращениям пациентов.

акт медико экономической экспертизы

https://ru.freepik.com

Рассмотрим на примере проверок по относительно небольшому Горнозаводскому управленческому округу (площадь 16 421,2 км², население — 703 717 человек) Свердловской области. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования только в 2016 году провел:

  • 1 500 целевых экспертиз;
  • 6 700 повторных экспертиз (реэкспертиза);
  • 115 экспертиз по мотивированным отказам.

Конечно, это должно дисциплинировать сотрудников и мотивировать их работать эффективнее. Но, несмотря даже на такой контроль, система ОМС все равно несовершенна, считают специалисты. 


ЭКСПЕРТ ГОВОРИТ
Артур Воробьев, директор по стратегическому развитию Европейского медицинского центра «УГМК-Здоровье».
медико экономическая экспертиза
В последние несколько лет участие частных медицинских центров в территориальной программе ОМС получило в разных регионах нашей страны серьезное развитие. Практически все крупные частные медицинские центры участвуют в этой программе. А те, кто не участвует, либо не могут туда попасть в силу каких-либо причин, либо считают, что стоимость медицинской услуги по программе ОМС низкая.
Тарифы ОМС действительно ниже, чем рыночные тарифы на оказание медицинских услуг. Тариф един и для государственных, и для частных медицинских учреждений. И он одинаково низкий. Существуют услуги, в которых тариф едва покрывает себестоимость, не говоря уже о рентабельности и развитии, возможности зарабатывать прибыль на этих услугах. Это сдерживающий фактор для развития ОМС в частной медицине.
Конечно, хотелось бы, чтобы объемы медицинской помощи, финансируемой из программы ОМС, были для всех равноправными. Ведь недаром Фонд обязательного медицинского страхования — негосударственный. Когда распределяются объемы медицинской помощи, они не должны делиться в пользу только муниципальных больниц. Медицинская помощь и оплата за нее должна идти за пациентом и не должна зависеть от формы собственности медицинского учреждения. Считаю, что делить объемы медицинской помощи по программе ОМС нужно, руководствуясь этим принципом.

Результаты проведения экспертизы

По результатам проведения медико-экономической экспертизы клинику ждут дальнейшие действия. Так, если в течение месяца объем нарушений превысил 30% от числа случаев оказания медпомощи, по которой проводилась проверка, в следующем месяце ЛПУ ждет больший объем проверок. Так, возможно их увеличение не менее чем в 2 раза от числа принятых к оплате счетов. 

Допускается согласование итогов проверок страховой и клиники. При наложении штрафов сохраняется возможность оспорить решение в течение 15 дней. В противном случае вероятно разрешение спора уже в суде.

Еще одно назначение медико-экономической экспертизы в системе ОМС

Справедливому распределению медицинской помощи, и расчетам правильных нормативов также может способствовать медико-экономический контроль. К этому есть подвижки. С 2019 года Федеральный фонд ОМС получил полномочия контролировать тарифные соглашения в регионах. Бюджеты в субъектах теперь не смогут получить финансирование из центра, если представленные им расчеты не будут соответствовать заданному уровню.

И хотя говорить об эффективности нововведений еще рано, есть все предпосылки к тому что, благодаря контролю и экономической экспертизе представителям медицины удастся сдвинуть систему ОМС с текущего положения в направлении поступательного развития и правильного функционирования.

Простите, что прерываем ваше чтение

Чтобы защитить авторские права редакции, многие статьи на нашем сайте доступны после регистрации.

Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
Или вы можете войти через соц. сеть
Присоединиться
Скачивание файлов доступно только после регистрации

Чтобы защитить авторские права, все файлы доступны после регистрации.

Предлагаем вам зарегистрироваться это займет всего полторы минуты.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.