Директор клиники

Алгоритм действия медсестры при неотложных состояниях

  • 11 сентября 2019
  • 64
  • Средний балл: 0 из 5
Алгоритм действия медсестры при неотложных состояниях
https://ru.freepik.com

В экстренной ситуации жизнь пациента во многом зависит от медицинской сестры. От ее профессионализма, знания основ сестринского дела и умения быстро действовать без помощи врача. В помощь сотруднику разработан алгоритм действий медсестры при неотложных состояниях.


Алгоритм действий

Медсестра при неотложных состояниях пациента работает согласно алгоритму. Первые шаги:

  1. Дать общую оценку состоянию здоровья больного. Оно может быть средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое;
  2. Определить ведущий симптом, патологическое проявление, которое выступает на первый план;
  3. Проконтролировать основные показатели жизнедеятельности организма;
  4. Провести необходимые манипуляции. 

Учет работы медсестер можно вести в удобной программе

Учет работы медсестер

Во время проведения обследования больного требуется:

  1. Выявить источник развития болезни, узнать, что послужило основанием для развития неотложного состояния.
  2. Дать оценку сознанию пациента. Для этого нужно использовать шкалу Глазго.
  3. Проанализировать, как функционируют органы и системы, которые являются жизненно важными. К таковым относится сердечно-сосудистая система, дыхательные органы. Особое внимание уделяется кожным покровам. Контролируется их цвет и чистота, проверяется, насколько они сухие или влажные.

Шкала комы Глазго в тактике медсестры при неотложных состояниях

Чтобы оценить, насколько нарушено сознание пациента, используют Шкалу комы Глазго (ШКГ). По ней в соответствии с тактикой медсестры определяется неотложное состояние всех пациентов, достигших четырехлетнего возраста.

Шкала включает три теста:

  1. открывание глаз;
  2. речевая реакция;
  3. двигательная реакция.

По результатам каждого из трех тестов выставляются баллы. За первый тест (открывание глаз) можно получить 1–4 балла. Они начисляются следующим образом:

  • произвольное открывание – 4 балла;
  • в ответ на голос – 3 балла;
  • в ответ на болезненные ощущения – 2 балла;
  • нет реакции – 1 балл.

Второй тест анализирует речевые реакции. По его результатам можно получить 1–5 баллов:

  • пациент хорошо ориентируется, своевременно и верно отвечает на вопросы – 5 баллов;
  • пациент не ориентируется, его речь невнятная – 4 балла;
  • речевая бессвязность, набор слов, общий смысл отсутствует – 3 балла;
  • ответ пациента невозможно разобрать – 2 балла;
  • не отвечает – 1 балл.

Третий тест – на двигательную реакцию. За него можно получить максимум 6 баллов:

  • осуществляет те действия, которые требуют – 6 баллов;
  • рационально реагирует на болевые ощущения, отталкивает – 5 баллов;
  • конечность дергается при болевом ощущении – 4 балла;
  • сгибательный патологический рефлекс – 3 балла;
  • патологический разгибательный рефлекс – 2 балла;
  • не двигается – 1 балл.

По результатам трех тестов в сумме можно набрать 15 баллов. Это показатель ясного сознания. Самый низкий показатель (три балла) говорит о том, что человек находится в глубокой коме.


Полезно
Медицинская экспертиза: виды, особенности, назначение


Детская шкала комы Глазго

Шкала комы Глазго для детей, не достигших четырехлетнего возраста, отличается от той, которую используют для взрослых. Главное отличие заключается в оценке вербального ответа. Речевая реакция ребенка оценивается по 5-ти балльной шкале:

  • пациент улыбается, реагирует на звуковые сигналы, наблюдает за предметами, взаимодействует с медсестрой – 5 баллов;
  • пациент плачет, но его можно успокоить, к взаимодействию не готов – 4 балла;
  • плач можно остановить лишь ненадолго, ребенок издает протяжные жалобные звуки – 3 балла;
  • плач невозможно остановить, ребенок очень тревожный – 2 балла;
  • ребенок не плачет и никак не реагирует – 1 балл.

Оценим полученные результаты:

  • 15 баллов – пациент находится в сознании;
  • 10–14 баллов – пациент оглушен (оглушение может быть умеренное или глубокое);
  • 9–10 баллов – сопор (глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности);
  • 7–8 баллов – кома первой степени;
  • 5–6 баллов – кома второй степени;
  • 3–4 балла – кома третьей степени.

Тактика медсестры при неотложных состояниях: лекарственный анафилактический шок

У пациентов может наблюдаться сильная и быстро прогрессирующая аллергическая реакция. Можно выделить следующие типы:

  • Типичный. Пациент чувствует тошноту и упадок сил, покалывание на голове и верхних конечностях. У него затрудняется дыхание, ощущается тяжесть в грудной клетке, болит голова.
  • Церебральный. Появляется паника, мысли путаются, начинается внезапное и непроизвольное сокращение мышц.
  • Асфиксический. Нарушается проводимость бронхов, может привести к отеку легких.
  • Гемодинамический. Нарушается сердечный ритм, АД падает.
  • Абдоминальный. Наблюдается комплекс симптомов, получивший название «острый живот».

Первая помощь медсестры при неотложных состояниях:

  • Немедленно остановить введение лекарственного средства, которое вызвало аллергию.
  • Передать сведения о пациенте сотрудникам скорой помощи.
  • Уложить больного, приподнять его нижние конечности, голову повернуть. 

Читайте также
Порядок оказания медпомощи взрослым по профилю неврология


Далее следует начать оказывать медикаментозную помощь:

  • Венепункция и инфузия 0,5 мл адреналина гидрохлорида 0,1% на 5 мл раствора хлорида натрия;
  • «Капельница» 1–1,5 литра глюкозы или хлорид натрия.

Проконтролировать, насколько эффективны указанные методы, можно с помощью наблюдения за АД через 3 минуты. Далее следует внутривенно ввести преднизолон (3–5 мг на кг массы тела) и супрастин 2% (2–4 мл). При непроходимости респираторного тракта вводится раствор эуфиллина 2,4% (10 мл в 10 мл раствора хлорида натрия). Больной помещается в стационар.

Кратковременная потеря сознания: первая помощь медсестры

Приступ кратковременной потери сознания (синкопе) проходит в несколько этапов:

  • Предобморочное состояние. Может длиться от 5 до 120 сек. Больной ощущает шум в ушах, теряет равновесие, чувствует одышку. Немеют губы и кончики пальцев.
  • Обморок. Длится 5–60 сек. Больной бледнеет, его зрачки расширяются. Снижается АД, пульс может замедлиться до 50 ударов в минуту.
  • Восстановление. Сохраняется бледность, учащенное дыхание, пониженное давление.

Тактика медицинской сестры при неотложном состоянии:

  • положить больного;
  • предоставить ему приток чистого воздуха, для этого, при необходимости, ослабить одежду;
  • применить нашатырный спирт.
  • если после принятых мер пациент остается без сознания – внутривенно вводится 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия.

Алгоритм действия медсестры при неотложных состояниях

https://ru.freepik.com

Неотложные состояния: первая помощь медсестры при коллапсе

Если жизнь пациента находится под угрозой из-за падения давления и ухудшения кровоснабжения, ему необходима экстренная помощь медсестры. Коллапс может повлечь гипоксию жизненно важных внутренних органов. Как отличить это неотложное состояние в терапии медсестре?

Коллапс может возникать, если пациент страдает от инфекции, отравления или кровотечения. У пациента наблюдается бледность, холодный пот, низкое давление, учащенное сердцебиение. Дыхание также учащается. Больной может жаловаться на головокружение и озноб.

Алгоритм действий медсестры при неотложных состояниях:

  • Положить больного, использовать кислородную подушку;
  • Ввести в вену преднизолон (1–2 мг на кг массы тела);
  • Поставить «капельницу» с физраствором (около 0,5 л глюкозы 5%, 0,1 л полиглюкина и желатиноля);
  • При отсутствии эффекта внутривенно вводится раствор 1 мл мезатона 1% в 0,4 л глюкозы или физраствор. Препарат вводится со скоростью от 25 до 40 кап/мин.;
  • Проводится кислородотерапия;
  • Больной направляется на лечение в стационар.

СОП для медсестер: хранение лекарственных средств


Алгоритм действий медсестры при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца может усугубиться тем, что у пациента случается приступ стенокардии или инфаркт миокарда. При этих состояниях появляется ощущение тяжести, давит и жжет в районе сердца. Неприятные ощущения могут продолжаться от двух до двадцати минут. Болезненные ощущения могут быть и в левой верхней конечности, лопатке, нижней челюсти. Неотложное состояние может быть обусловлено стрессом.

Действия медицинской сестры:

  • Предоставить пациенту покой. Если неотложная ситуация возникла при проведении медицинской манипуляции – приостановить ее;
  • Дать приток свежего воздуха;
  • Положить под язык раскушенный нитроглицерин 0,5 мг. Повторять это действие каждые 3–5 минут, до 3 мг. Следить за давлением;
  • При отсутствии эффекта внутривенно или внутримышечно вводится 5–10 мл баралгина или 2 мл анальгина 50%;
  • Пациента необходимо госпитализировать.

Первая помощь медсестры при неотложных состояниях: артериальная гипертензия

Выделяется три вида артериальной гипертензии:

  • мягкий (от 90 до 104 мм рт. ст.);
  • умеренный (от 105 до 114 мм рт. ст.);
  • выраженный (от 115 мм рт. ст.).

Неотложное состояние, которое требует сестринской помощи – гипертонический криз. Его можно отличить по резкому повышению давления, которое сопровождается головной болью и болью в груди. У пациента наблюдается диспноэ, судороги, рвота. По симптомам можно определить подвид гипертонического криза (диэнцефальный, кардиальный, абдоминальный).

Процесс оказания доврачебной помощи:

  • Положить больному под язык 10–20 мг нифедипина в таблетках. Повторять каждые 20–30 минут до достижения дозы в 50 мг. Наблюдать за давлением.
  • Если давление не падает – каждые 3 часа класть под язык 0,5 мг нитроглицерина (до 5 мг), а каждые 10 минут – нифедипин 10–20 мг (до 50 мг). Продолжать наблюдение за давлением.
  • Ввести дибазол 0,5–1% с интервалом 30–40 минут (до 200 мг).
  • Разово ввести внутримышечно фуросемид (20 мг).
  • При отсутствии эффекта использовать клофелин (до 300 мкг), 0,5 мл пентамина 5% на 20 мл раствора глюкозы.
  • Больного следует направить в стационар.

Новый закон о клинических рекомендациях: к чему готовиться


Экстренная помощь медсестры при бронхиальной астме

При длительном воспалении стенок бронхов наблюдается бронхоспастический синдром и кашель. Когда эти явления сопровождаются асфиксией и астматическим статусом, требуется экстренная доврачебная помощь.

Тактика медицинской сестры при неотложных состояниях с бронхиальной астмой:

  • Проводится ингаляция. Используется орципреналин, фенотерол. Нужно провести процедуру три раза с десятиминутным интервалом. Продолжать делать ингаляции дальше не стоит. Это может отрицательно сказаться на пациенте.
  • Предоставить больному приток свежего воздуха.
  • Сделать массаж в районе грудной клетки. Должны быть задействованы следующие области: яремная ямка, середина грудины, мечевидный отросток.
  • Если у пациента наблюдается дыхательная недостаточность, медсестра должна обратиться за помощью к работникам «скорой».
  • Ожидая сотрудников, вколоть больному внутривенно 10 мл эуфиллина 2,4%, 90 мг преднизолона или 8мг дексаметазона.

Доврачебная помощь медсестры при сахарном диабете

Прежде чем начать оказывать помощь пациенту, необходимо определить каким типом диабета страдает пациент. В методических пособиях выделяют следующие типы:

  • Зависимый от инсулина. Возникает в детском, подростковом и молодом возрасте. Больным требуется регулярно вводить инсулин.
  • Не зависимый от инсулина. Заболевание, которое наблюдается у взрослых.
  • Угрозу для жизни представляет гипогликемия, характеризующаяся снижением концентрации глюкозы в крови. Она опасна тем, что может перерасти в гипергликемическую кому.

Что должна делать медицинская сестра:

  • Вколоть внутривенно раствор глюкозы 5% или 0,9% ИаС1 литр/час. Разово ввести десять единиц быстродействующего инсулина. Допускается как внутривенное, так и глубокое внутримышечное введение.
  • «Капельницы» с десятью единицами простого инсулина в час.

Гипогликемию можно предотвратить, если знать симптомы, предшествующие ей. К таковым относятся: чувство голода, ощущение холода, дрожь, повышенное потоотделение. У пациента спутывается сознание, он пребывает в состоянии прекомы.

Чтобы остановить этот процесс, необходимо съесть что-то, содержащее простые углеводы. Например, мед или сахар. Если больной впадает в гипогликемическую кому, то ему внутривенно вводят от 25 до 50 мл глюкозы 40%.

 

logo
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.