text

Правила учета, хранения и оформления медицинской документации

  • 17 ноября 2017
  • 2170
https://ru.freepik.com
https://ru.freepik.com

Оказание любой медицинской услуги от простой консультации до оперативного вмешательства сопровождается заполнением множества документов. Ведение подробной отчетности является неотъемлемой частью работы медицинской организации (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Оформление всех необходимых бумаг может вызвать некоторые трудности для медучреждений, так как законодательная база в этой сфере до сих пор недостаточно проработана. Правовые акты, регламентирующие документооборот в медицинских организациях, в настоящее время обновляются и могут вызывать разночтения.

Правила оформления и хранения медицинской документации РФ

В 2011 году при участии Министерства здравоохранения была разработана и принята концепция Единой государственной информационной системы в области здравоохранения. Целью создания системы было улучшение качества медицинского обслуживания и повышение эффективности управления в сфере здравоохранения. Этой системой определяются критерии сбора, обработки и хранения данных для всех медицинских учреждений. После этого на основании предоставляемых первичных данных ведется регистрация сведений о медицинской деятельности организации.

Помимо этого система предусматривает использование электронных документов, многократное использование первичной информации, ведение учета пациентов, обработку персональных данных и обеспечение информационной безопасности. В результате работа с медицинской документацией РФ должна стать удобнее и быстрее. Необходимо иметь в виду, что процесс разработки системы продолжается до сих пор.

Законодательством России определено, что ведение учета и хранение медицинской документации РФ входит в обязанности абсолютно каждого учреждения здравоохранения, будь то муниципальная больница или частная клиника. Исходя из того, что единый порядок хранения и ведения учета уже долгое время находится в разработке и постоянно изменяется, руководителям организаций следует обращаться к индивидуальным правилам хранения медицинских документов.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 основной учетной формой в медицинском учреждении является карта амбулаторного пациента № 025/у, и ее должен иметь каждый пациент клиники.  В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении. Хранится такая медицинская карта в регистратуре учреждения в соответствии с принятым делением по участкам.

Обязанностью организаций здравоохранения является обеспечение надлежащего хранения учетных форм медицинской документации РФ в соответствии со сроками, установленными российским законодательством. ФЗ «Об охране здоровья» не называет конкретные сроки хранения, поэтому организация может руководствоваться перечнем, установленным приказом Минздрава СССР № 493 от 30.05.1975.

Все основные правила учета и хранения архивированных документов можно найти в Федеральном законе «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ.

В том случае если организация прекращает свою деятельность, вся ее документация переходит в муниципальный архив.

Существуют такие виды документов, которые хранятся в соответствии со сроками, продолжительность которых устанавливается надлежащими нормативными актами(например, письмом Минздрава РФ № 13-2/1538 от 07.12.15).

Доступ пациента к документации медицинского учреждения

Конфиденциальный характер записей в амбулаторной карте пациента обязывает медработника руководствоваться правилами сохранности документации медицинского учреждения, прописанными в ст. 13 и ч. 4 ст. 22 323 ФЗ. Прежде всего, нужно четко знать, что медицинская документация не может быть вынесена за пределы учреждения, а пациент вправе получить на руки только копии карты. Если все же у клиента возникла необходимость в получении оригинала, где указана информация о состоянии его здоровья, в таком случае ему (либо его представителю) необходимо написать заявление. Доступ к документации медицинского  учреждения пациентов младше 15 лет имеют только их представители. Амбулаторные карты пациентов старше 15 могут просматривать третьи лица только при условии письменного согласия в случаях, установленных законодательством.

Однако доступ к медицинским документам, кроме пациента, в случае необходимости имеют сотрудники следственных органов, страховых компаний, судебные представители. Стоит помнить, что отказ от предоставления информации о состоянии здоровья пациента карается различными административными штрафами или запретом для медработника занимать какую-либо должность.

Как оформлять документацию медицинской организации

В конфликтных ситуациях между медучреждением и пациентом официальным подтверждением компетентности врачебного персонала будет служить именно документация медицинской организации. Поэтому так важно соблюдение порядка в оформлении всех документов в клинике. Любые ошибки, выявленные в ходе проверки, страховая компания может обернуть против медицинского учреждения в качестве доказательства нанесения вреда пациенту.

С 2007 года постановлением Правительства РФ было утверждено новое требование для организаций, ведущих медицинскую деятельность на основании лицензии, – ведение отчетной и учетной документации.

В последние годы в частных медицинских клиниках складывается противоречивая ситуация: наряду с использованием учетной формы № 025/у-87 проводится внедрение формы № 025/у-04, в целом не ориентированной на коммерческие организации, предполагающие платные услуги.

Судебная практика также не дает однозначных утверждений, использование какой именно формы соответствует лицензионным требованиям ведения учетной документации частной клиники.

Когда в 2011 году начал действовать Закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», все клиники обязали вести документооборот в установленном порядке. Однако на этом этапе ситуация мало изменилась, единая форма ведения документации так и не была установлена.

Позже, в 2012 году, постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 Министерство здравоохранения РФ обязали разработать и принять нормативные правовые акты, касающиеся области охраны здоровья. И только в 2015 году вступил в силу приказ Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н, унифицировавший форму медицинской документации РФ в организациях, ведущих медицинскую деятельность.

Согласно этому приказу, существуют данные, которые обязательно нужно указывать при заполнении формы медицинской карты больного № 025/у. Помимо паспортных данных пациента, номера его СНИЛС, названия его страховой организации и информации о предоставлении льгот, регистратору необходимо указать все основные данные медицинского учреждения, такие как номер ОГРН и полное наименование клиники, подтвержденное ее учредительным документом. Также обязательно каждой карте присваивается номер и отмечается дата ее заполнения.

Как в любом документе, врачебные записи в ней должны быть аккуратными, читабельными и полными, чтобы все заинтересованные лица могли оценить качество предоставленных медицинских услуг, а другие специалисты получить представление о проведенном лечении и предложить собственные рекомендации.

Возможно, вам будет интересно

Документация медицинской клиники: примеры из судебной практики

В каком положении оказываются частные медучреждения после принятия приказа № 834н? Так как любая организация здравоохранения, которая ведет медицинскую деятельность на основании лицензии, является юридическим лицом (согл. ст.2 Закона «Об основах охраны здоровья»), то каждое такое учреждение в своей работе обязано руководствоваться законодательными и нормативными актами (согл. ч.1 ст. 79 Закона «Об основах охраны здоровья»). Одним из таких нормативных актов как раз и является приказ №834н. Соответственно, необходимость следовать этому приказу подтверждается законодательно и распространяется на все виды медицинских учреждений, в том числе и частные клиники.

Согласно данным судебных разбирательств, игнорирование требований приказа № 834н может привести к привлечению руководства клиники к административной ответственности. 

Для наглядности приведем примеры реальной судебной практики. Так, по причине того, что учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» была оформлена неправильно, а именно были заполнены не все графы, то 17.07.2015 Арбитражный суд Астраханской области по делу № А06-3860/2015 вынес приговор о привлечении клиники к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, констатировано нарушение приложения 1 к приказу № 834н.

Другим примером может служить ситуация в частной клинике, которую также привлекли к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Такое решение вынес Арбитражный суд Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015, в ходе которого было установлено, что имеющаяся в клинике медицинская документация была оформлена с нарушением требований приказа № 834н. Это было обнаружено при произведении выборочной проверки амбулаторных карт, в который отсутствовал план обследования и лечения пациентов, а в диагнозах не указаны сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного заболевания.

Данные судебные решения как нельзя лучше доказывают тот факт, что частные клиники не избавлены от обязанности следовать требованиям приказа № 834н. Стоит отметить, что у таких организаций все-таки остается возможность адаптировать унифицированную форму, например, с помощью расширения определенных граф медицинской карты, так, чтобы она была удобна для заполнения различными специалистами.

Мы в соцсетях
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.